Je revois ce jour Monsieur Paco RAUNER, 53 ans. Ce patient, représentant de commerce depuis 22 ans, est venu vous consulter pour le contrôle de sa pression artérielle. Vous lui aviez trouvé des chiffres tensionnels un peu élevés à plusieurs reprises (environ 155/90).

Lors de la précédente consultation, vous avez appris que son père était décédé d’un infarctus du myocarde à 51 ans. Monsieur RAUNER a commencé à fumer à l’âge de 21 ans et il consomme environ ¾ de paquet par jour depuis 34 ans. Par ailleurs, il déclare boire 2 verres de boissons alcoolisées par jour. Il n’a pas d’activité sportive. Il ne prend aucun médicament.

Il vous avait montré son bilan biologique datant de quelques mois :

Glycémie à jeun : 1,03 g/l,

HDL Cholestérol : 0,37 g/l.

Vous aviez mesuré sa PA à 160/90.

IL revient aujourd’hui comme vous lui aviez demandé il y a 1 mois ; vous lui aviez dit qu’il fallait réévaluer l’ensemble de ses facteurs de risque cardiovasculaires avec un nouveau bilan biologique. Vous lui aviez dit qu’en fonction des résultats, vous seriez peut être amené à lui prescrire un ou deux médicaments dans le cadre d’un traitement à prendre de manière définitive.

Il ne vous avait pas paru enchanté de cette perspective car il était content de ne pas prendre de médicaments, mais il avait été sensible à votre argumentaire. Vous aviez confirmé l’intérêt des précautions diététiques et vous lui avez revu avec lui la fiche résumant les précautions à observer.

C’est un patient rondouillard, un peu érythrosique, qui semble content de l’attention que vous lui accordez lors des consultations.

Vous le faites entrer. Il vous salue et vous tend les résultats de son examen biologique ; "j’ai fait exactement ce que vous m’aviez dit, Docteur". Les résultats sont les suivants :

Glycémie à jeun : 1,01 g/l,

soit un LDL calculé à 2.00 g/l.

"Alors, Docteur, c’est quand même mieux que la dernière fois ?" "C’est vrai que c’est un peu mieux ; avez-vous changé certaines de vos habitudes ?"

Nous discutons de ce qu’il fait au quotidien au plan hygiéno-diététique. Pendant ce temps, je l’invite à se déshabiller pour l’examen clinique. Il pèse 85 kg pour 1m 70 soit un IMC à 29.4. Son poids est stationnaire depuis plusieurs années L’examen clinique est peu contributif. L’auscultation cardiaque est normale avec une fréquence cardiaque à 80/mn, il n’y a aucun signe pathologique à l’ensemble de l’examen cardio-pulmonaire. La PA est mesurée à 155/90.

Pendant que le patient se rhabille, j’évalue son risque cardiovasculaire selon l’équation de Framingham : RCV 29.8% pour un risque standard à 7.7% soit un excès de risque de 22% ; avec la correction de Laurier, son RCV est de 20% pour un risque standard de 3.9%, compte non tenu de ses ATCD familiaux.

"Monsieur RAUNER, l’amélioration de votre bilan est une très bonne chose. Mais, le risque que vous fassiez un accident cardiovasculaire reste augmenté à cause des facteurs de risque dont nous avons déjà discuté. Pour réduire ce risque, il va falloir continuer les précautions diététiques, nous allons parler aussi de l’activité physique. Mais je suis sûr qu’il faut vous traiter avec des médicaments pour faire baisser votre cholestérol et votre pression artérielle. Est-ce que vous seriez d’accord pour suivre un tel traitement de manière définitive ?"

"Si vous estimez que c’est vraiment nécessaire, je vous fais confiance mais je ne veux pas qu’il y ait des désagréments avec le traitement."

"On choisira le traitement le plus adapté et il suffira de me dire si vous avez noté des inconvénients. Mais savez-vous quel est le traitement qui serait le plus utile pour vous ?"

"Ah, Docteur, je sais que vous encore me parler de la cigarette ! Je sais que c’est un problème, mais pour le moment, je ne suis pas encore prêt pour arrêter."

"J’ai bien entendu ce que vous me dîtes. Mais soyez sûr que je vous en parlerai à chaque fois que nous nous verrons. Car arrêter serait plus efficace que chacun des traitements que je pourrais vous prescrire. Mais vous avez le temps d’y réfléchir, nous en discuterons à nouveau.

En attendant, je vais commencer par vous prescrire un médicament pour faire baisser votre cholestérol. On verra ensuite pour votre pression artérielle un peu trop forte. Il faudrait pour réduire au maximum votre risque cardiovasculaire, que votre cholestérol LDL qui est actuellement à 2.00 descende à 1.30 g/l. Vous allez bien sûr continuer à suivre les précautions diététiques dont nous avons déjà parlé et pour laquelle je vous avais donné la fiche. Êtes-vous d’accord pour essayer d’atteindre cet objectif avec les précautions et le médicament ?"

Après qu’il m’ait confirmé son accord et que je me sois assuré qu’il avait bien compris l’objectif, je lui prescrits le traitement hypocholestérolémiant et un nouveau bilan biologique pour dans 2 mois.

"Alors à dans 2 mois, Monsieur RAUNER"

"Au revoir Docteur et merci".

DUERMG Créteil Paris XII. RSCE Patient à risque cardiovascuaire 2007