Madame Elisabeth L. âgée de 54 ans consulte le 11 mars 2004 au cabinet. Je vois cette charmante patiente, un peu triste, bien connue de mon maître de stage, pour la première fois, en supervision directe.

Elle vient montrer à son médecin traitant sa cicatrice de curage ganglionnaire axillaire et lui remettre une lettre d’information concernant un protocole de chimiothérapie dans lequel est vient d’être incluse.

Comme je ne la connais pas encore, je consulte son dossier médical et je lui demande de me raconter l’histoire de sa maladie.

Auparavant, elle ne présentait pas d’antécédent personnel ou familial particulier (elle ignorait à l’époque qu’une de ses tantes avait eu un cancer du sein).

Elle fait de l’éducation religieuse dans une école privée. Elle est mariée et a trois grands garçons.

Elle est ménopausée depuis 3 ans et n’a pas bénéficié d’un traitement hormonal substitutif. Le dernier bilan sénologique, réalisé dans le cadre d’un bilan de l’assurance maladie, remontait à 2000 (résultats non communiqués au médecin traitant).

Sur les conseils de son phlébologue et incitée par la campagne de sensibilisation « Rendezvous Santé + », ayant reçu sa convocation, elle se décide enfin à passer une mammographie de dépistage le 17 décembre 2003.

La radiologue lui annonce immédiatement que l’examen montre une anomalie (confirmé par une lettre du centre de dépistage).

Elle consulte le jour même mon maître de stage qui décide de l’adresser aussitôt à la Fédération de Cancérologie du CHU H. MONDOR.

Compte-rendu de la consultation du 22/12/2003 : l’examen clinique retrouve une petite lésion dans le quadrant supéro-externe du sein gauche à environ 1 cm de l’aréole, la lésion mesure cliniquement 1 cm, elle ne s’accompagne d’aucune adénopathie satellite (petit ganglion symétrique d’allure banale).

L’échographie confirme la mammographie, le tout évoquant une tumeur maligne. Au total : T1N0.

En revoyant les clichés de 2000, il existait déjà une petite distorsion architecturale en regard de la lésion actuelle. Cette anomale n’avait pas été explorée plus avant.

Le 24/12/2003, des micro-biopsies sous échographie sont réalisées ; elles confirmeront à l’examen anatomo-pathologique un carcinome canalaire de grade II.

Le 22/01/2004, une tumorectomie du sein gauche + ganglion sentinelle est pratiquée. L’examen anatomo-pathologique retrouve un des deux ganglions métastatique.

Il est alors décidé d’une deuxième intervention avec curage ganglionnaire et pose d’un chambre implantable sous-cutanée (réalisé le 13/02/2004) : aucun autre ganglion envahi n’est retrouvé (sur 5 ganglions au total). Les suites opératoires ont été marquées par un épanchement axillaire gauche de liquide lymphatique qui a été ponctionné (110 ml).

Parallèlement, un bilan d’extension comprenant une radiographie pulmonaire, une échographie hépatique et une scintigraphie osseuse, a été réalisé et s’est révélé négatif.

Seul un angiome du foie a été découvert. Mon maître de stage lui remet le compte-rendu de la scintigraphie osseuse dont la patiente n’avait que le résultat oral et, de son côté, elle se propose de nous faire parvenir une copie de l’échographie hépatique qui ne figure pas dans le dossier.

Je l’examine et la rassure en lui disant que les petites nodosités fibreuses que l’on palpe font partie du processus normal de la cicatrisation. Les tissus sont encore légèrement boursouflés.

Il n’existe pas de douleur ou de signe infectieux local. Il n’y a pas de lymphoedème du membre supérieur gauche, ni a priori de récidive de l’épanchement axillaire.

Par ailleurs, la cicatrice de la CIP est propre mais semble contrarier la patiente par son caractère disgracieux.

Je discute ensuite du protocole de chimiothérapie adjuvante dans lequel elle a accepté d’être incluse (nouveau schéma séquentiel d’administration afin de limiter les effets secondaires).

La patiente semble dire qu’elle n’a pas reçu toute les informations de la part de l’oncologue menant l’étude, alors que, jusqu’à présent, elle était tenue régulièrement au courant de sa pathologie et de sa prise en charge thérapeutique (mon maître de stage n’a pas non plus reçu de courrier concernant le protocole). Nous la rassurons en lui disant que nous nous renseignerons sur son protocole et nous lui proposons de la revoir après ses premières cures de chimiothérapie.

Madame L. est revenue 1 semaine après, dès le lendemain de sa 1ère cure de chimiothérapie. La cure s’est plutôt bien passée : elle a souffert de quelques nausées dans la soirée et la matinée suivante.

Elle a apporté une ampoule de NEULASTA (G-CSF) qui lui a été prescrite après chaque cure, afin que nous la lui fassions l’injection. Elle nous apprend aussi dans quel groupe du protocole elle a été tirée au sort.

Elle adhère bien au protocole mais pose encore une série de questions pendant la consultation. Nous lui donnons quelques informations concernant les effets secondaires (et leurs traitements) de la chimiothérapie et du G-CSF qu’elle semblait ignorer, bien qu’elle dispose d’une ordonnance hospitalière comprenant du ZOPHREN sans savoir quand l’utiliser.

Mon maître de stage n’a toujours reçu aucun compte-rendu ou courrier de la part de l’équipe d’oncologie.

J’ai revu Madame L. le dernier jour de mon stage, elle allait aussi bien que possible, l’air un peu triste sous sa perruque, elle « vivait » avec sa chimiothérapie. Elle était venue pour poser de nouveau des questions « ils sont gentils avec moi à l’hôpital, mais ils n’ont pas toujours le temps de m’écouter et encore moins le temps de répondre à mes questions. Avez-vous reçu le dossier de l’hôpital ? » Je lui confirme que nous l’avons bien reçu, et qu’il est complet et à sa disposition si elle souhaite le consulter, mais surtout ce qui semble l’inquiéter le plus : « qui va assurer la surveillance quand le traitement sera fini, ici au cabinet où à l’hôpital et puis s’il y a des prises de sang qui va les prescrire ? »