Je reçois ce jour en consultation Mickael A... 35 ans, connu de mon maître de stage depuis 6 ans comme polytoxicomane ; il a une démarche un peu ébrieuse, mais s’exprime plus clairement que d’habitude. Il m’avait consulté de temps en temps pour des ordonnances de subutex.

• « Ca y est , je ne veux plus de subu, je viens pour mes dents, j’ai raté le rendez-vous en stomato à l’hôpital et j’en voudrais un autre, elles le font mal tout le temps maintenant ».

• M.A me présente une radio panoramique dentaire et un bilan sanguin dont voici les éléments marquants : VGM 103 , plaquettes 63000, TP 53% .

• Il a consulté la dernière fois au cabinet médical où il vu le maître de stage il y a 4 semaines suite à la décision du médecin conseil de ne plus prendre en charge le traitement substitutif.

  Pendant la consultation, je tente de faire le point sur la complexité de la situation :

• Toxicomane substitué par Subutex 8mg fois 2 depuis 7 ans, non coopérant ; dépannage occasionnel au cabinet médical cadré avec le pharmacien correspondant, mais pas de relation suivie en l’absence de possibilité de créer une relation contractuelle autour de la substitution ; le traitement était prescrit par plusieurs médecins, et le maître de stage suspectait une utilisation frauduleuse des médicaments prescrits.

« De toutes façons, le subu, ils veulent plus me le donner »

• Consommateur habituel de tabac (1/2 P/J) et de cannabis et occasionnellement de cocaïne

• Porteur chronique du virus de hépatite C, diagnostiqué lors d’un bilan initial au moment de la mise sous Subutex, mais n’ayant jamais accepté un suivi de son hépatopathie.

• Exogénose aggravée depuis « l’arrêt » du Subutex . La consommation est variable mais en moyenne, on peut l’estimer entre 10 et 20 unités d’alcool/jour.

• « Je reste « clean » pendant 1 journée, juste 2 ou 3 joints, mais le lendemain , c’est trop alors je picole ce que j’ai sous la main ou ce que je peux piquer chez ma mère, en ce moment en plus de la bière, c’est le gin ».

• Etat dentaire catastrophique ayant motivé sa demande de prise en charge hospitalière vu la nécessité d’extractions multiples.

  Je lui demande de se dévêtir afin de l’examiner. Il accepte de se déshabiller...un peu, ce qui n’était pas le cas quand il venait uniquement pour le subutex. Il enlève sa veste et relève son vêtement.

• Je suis frappé par sa maigreur et son hygiène laisse à désirer. Il fait 1m72 pour 53 kg. Il présente une stomatite majeure, toutes ses dents sont mobiles et gâtées. Son auscultation est normale, il présente une hépatomégalie avec un débord ferme.

• « Je ne peux presque plus rien manger, uniquement de la soupe ou de la purée, pour mes dents c’est urgent, pour le reste on verra une autre fois. »

  Après l’examen de sa cavité buccale, j’arrête là l’examen clinique car il ne tient pas en place. Il me demande des médicaments pour la douleur et pour dormir « je dors chez ma mère, dans le canapé du salon j’ai pas de chambre ni de place pour ranger mon traitement, je voudrais du diantalvic, de l’équanil, du stilnox et du lexomil pour mes angoisses »

  Il me tend sa carte vitale et me demande si les soins dentaires et les appareils seront pris en charge par la CMU car il n’a que le RMI pour vivre. J’insiste pour engager une conversation sur son état général et sur celui de son foie, l’association hépatite C et alcool étant en train d’aggraver son état général. Il me dit boire car il ne lui reste plus « que cela »,et promet de revenir me voir pour parler de l’alcool.

• « Pour les dents, il faut prendre des antibiotiques et retourner en stomato. Je vais téléphoner demain pour reprendre un rendez-vous mais celui là, il ne faudra pas le rater ! » Passez demain soir au cabinet médical et je vous donnerai le jour et l’heure du rendez-vous. « Pour les autres médicaments, on va être efficace et prudent car vu l’état de votre foie et de votre organisme, plus l’effet de l’alcool et du reste, le mélange risque d’être détonnant ! Qu’est ce que vous prenez en ce moment ? »

• « En ce moment, je prends du Lexo, une barette le soir et puis pas mal de Diantalvic, j’en prends un peu n’importe comment, mais je dors plus c’est pour ça qu’il me faut d’autres trucs ».

• « Oui mais en ce moment, il y les dents qui doivent beaucoup vous gêner pour dormir ; on va commencer par les traiter. Je lui rédige une ordonnance de Rodogyl 2 cps matin et soir, de Di-antalvic, 2 gélules 3 fois/jour, et de Bromazepam 6mg le soir, + 2 mg en cas de besoin. Je limite la durée de prescription à 1 semaine et lui explique que je téléphonerai demain matin à l’hôpital demain matin pour prendre deux rdv, un en hépatologie et un autre en stomatologie.

• « Vous n’oubliez pas de passer demain pour que je vous communique les rendez-vous à l’hôpital. Le traitement est prescrit pour une semaine. On refait le point dans 7 jours, sur vos dents et sur le traitement . On est d’accord sur ce principe ? » « D’accord, je repasserai »

J’essaierai d’en savoir un peu plus la semaine prochaine sur ce qu’il prend en ce moment compte tenu du sevrage allégué du Subutex. Pour le reste, le chemin d’une prise en charge efficiente et coordonnée risque d’être long et nécessiter patience et humilité !