Monsieur B, âgé de 61 ans, retraité depuis un an, vous consulte pour des brûlures pharyngées apparues depuis 3 jours et allant en s’aggravant.

  Il vous consulte depuis 10 ans pour une HTA équilibrée par un comprimé par jour de 25 mg d’hydrochlorothiazide, associée à un diabète de type II, traité par 3 comprimés de gliclazide à libération prolongée (la dernière HBA1c est à 6%), une bronchite chronique tabagique (EFR avec VEMS/CV et VEMS corrects l’année dernière), dernier DEP au cabinet : 520 (patient de 61 ans mesurant 1m78). Il fume encore malgré sa bronchite chronique entre 3 et 4 cigarettes par jour.

  Il semble bien suivre les traitements que vous lui prescrivez. Vous êtes aussi le médecin traitant de son épouse et ses 2 petits enfants respectivement âgés de 8 ans et 5 ans qu’il garde régulièrement depuis le début de sa retraite. Vous les avez vus tous les deux en consultation il y a 10 jours pour des rhino-pharyngites virales non compliquées.

  A peine assis face à vous : le patient vous rapporte « Docteur j’ai des brûlures au niveau de la gorge depuis trois jours mais ce qui est le plus gênant c’est d’avoir le nez bouché la nuit, je n’arrive plus à respirer, ça me réveille, et puis j’ai des douleurs dans l’oreille gauche en avalant ». Je me demande si mes petits enfants ne m’ont pas « refilé » le virus pour lequel ils vous ont vu il y a 10 jours.

• L’entretien retrouve des épisodes de toux sèche peu intenses, une rhinorhée antérieure séro muqueuse dans la journée, l’absence de fièvre, le patient insiste sur les douleurs au niveau de l’oreille car il craint d’avoir une otite. Il a pris du paracétamol sans effet sur les symptômes.

• En fin d’entretien Mr B vous dit : « Docteur il faut me donner un traitement efficace car je dois prendre une semaine de vacances avec mon épouse, je ne voudrais pas avoir une otite avant de prendre l’avion »

  L’examen clinique met en évidence une paroi postérieure du pharynx inflammatoire associée à une rhinorhée postérieure séreuse, quelques ganglions sous angulo-maxillaires de petite taille sensibles bilatéraux ; les tympans sont un peu congestifs notamment le gauche , la pression au niveau des sinus n’est pas douloureuse.

• L’auscultation pulmonaire retrouve des râles transmis dans les deux champs, le rythme cardiaque est à 80 régulier, la pression artérielle à 140/85 mmHg au bras droit assis.

• A la suite de cet examen, vous lui dites : « Monsieur vous avez une rhino-pharyngite virale, non compliquée. Vous n’avez pas d’otite, les douleurs de l’oreille sont en rapport avec l’inflammation de la gorge et c’est effectivement très probablement vos petits enfants qui vous ont transmis le virus, les rhino-pharyngites virales étant très contagieuses ».

• Vous pensez qu’en l’absence de complication il pourra prendre l’avion. Vous lui proposez un traitement symptomatique associant du Rhinofluimucil en pulvérisation nasale 4 fois/j, de l’ibuproféne en comprimés à la dose de 3 comprimés/j et du Paracétamol 1gramme 1 à 4 fois/jour en cas de douleurs. Vous lui demandez de surveiller sa température et de vous revoir si les symptômes ne sont pas améliorés dans quelques jours.

• Vous ajoutez qu’il serait très préférable qu’en période infectieuse, il arrête sa consommation de cigarettes si minime soit-elle.

  Cinq jours plus tard Monsieur B vous appelle à son domicile car après une amélioration initiale, il présente depuis la veille au soir de la fièvre à 39°, des frissons mais surtout il tousse jour et nuit. De plus il est très embêté car il va être obligé d’annuler son voyage ; il vous demande d’ailleurs de lui rédiger un certificat pour qu’il se fasse rembourser comme le demande l’assurance annulation.

• A l’examen le patient paraît fatigué, la peau est chaude, le rythme cardiaque est à 120, la tension artérielle est à 145/90, le rythme respiratoire à 24, l’auscultation pulmonaire retrouve quelques râles bronchiques dans les 2 champs et vous avez un doute sur la présence de quelques crépitants à la base gauche. Le rhino-pharynx est encore inflammatoire.

• Devant ce tableau, vous suspectez une pneumopathie. Vous expliquez au patient qu’après sa rhinopharyngite, il présente probablement une pneumonie qui est une infection différente, d’origine bactérienne, qui nécessite antibiotiques et surveillance.

• Vous rédigez une ordonnance d’Amoxicilline en comprimés de 1gramme à raison de 3/jour en demandant à sa femme de se rendre à la pharmacie la plus proche pour que son mari puisse commencer le traitement dès son retour. Vous conseillez au patient de prendre 1 g de paracétamol

• Vous prescrivez une radiographie de thorax face et profil à réaliser le jour même et lui demandez de se rendre au centre de radiologie dès qu’il aura pris son antibiotique. Vous téléphonez au radiologue pour qu’il ne fasse pas attendre Monsieur D. Vous demandez au patient de vous téléphoner dès qu’il sera rentré chez lui avec la radio.

  Avant que vous ne le quittiez, M.B vous demande s’il ne vaut mieux pas l’hospitaliser il se rappelle qu’un de ses oncles est mort d’une pneumonie.

• Vous le rassurez en lui disant qu’il ne présente aucun signe de gravité, que son infection pulmonaire est traitée dès le début avec le traitement adéquat et que par sécurité, on va surveiller de très près l’évolution. « Il n’y a que les patients dont la pneumonie présente des signes de gravité qui sont hospitalisés et dans votre cas, il n’y en a aucun ».

• Deux heures plus tard le radiologue appelle pour vous informer que le patient présente une opacité pulmonaire gauche systématisée évoquant une pneumonie franche lobaire aiguë.

Le patient vous rappelle dans l’heure. Vous le rassurez en lui confirmant le diagnostic et la prise en charge. Vous lui dites que vous passerez le lendemain pour voir la radio et vérifier l’évolution. Vous lui demandez de surveiller sa température matin et soir jusqu’à votre prochaine visite.