Nous sommes en début de stage, nous partons en visite avec V. le nouvel interne. Nous nous rendons au domicile de Mr Fernand L. 81 ans connu et suivi depuis très longtemps au cabinet. Mr L est entre deux chimiothérapies, le but de la visite est de vérifier, à la demande du service de cancérologie, s’il est en état de supporter la prochaine cure prévue le lendemain.

• Dans ses antécédents on note une tuberculose ancienne avec une CPT amputée de 40% ; une pelvispondylite ankylosante a minima nécessitant rarement un traitement anti-inflammatoire ; une diverticulose sigmoïdienne (coloscopie en 2002).

• Il est veuf depuis environ une dizaine d’année, sa femme est décédée des suites d’un cancer du poumon sans avoir jamais fumé En septembre dernier à l’occasion d’une visite pour sa mère, âgée de 99 ans, qui vivait a son domicile depuis la canicule, il avait évoqué une vague pesanteur abdominale. Cette dernière avait persisté de manière anormale et l’avait amené à consulter quelques temps après.

• « J’ai l’impression d’avoir moins d’appétit, je pense avoir maigri, rien de grave : deux a trois kilos » Une échographie abdominale pratiquée en premier ne décelait rien de particulier. J’avais demandé l’avis du gastro-entérologue sur l’intérêt de refaire une coloscopie dans ce contexte.

• Il avait préféré l’effectuer malgré les risques liés a la diverticulose : le résultat ne montrait pas de modification par rapport à la précédente.

  Mr L n’était pas rassuré par ces résultats ; « je ne comprends toujours ce qui se passe, j’ai toujours des douleurs abdominales et j’ai encore un peu maigri. Ce qui m’inquiète : c’est que je ne me sens plus le courage de garder ma mère chez moi car je me sens de plus en plus fatigué et pourtant les examens que vous m’avez fait passer ne montrent rien ? »

  Je lui avais expliqué que vu la persistance et l’aggravation des troubles, il fallait poursuivre les investigations et que je souhaitais lui faire passer un scanner abdominal afin d’en trouver l’origine.

• Ce scanner abdominal montrait des lésions hépatiques d’allure secondaire ; le scanner thoracique, effectué le même jour par le radiologue après m’avoir contacté par téléphone, montrait également des lésions pulmonaires et médiastinales.

• Lorsque Mr L est revenu avec les résultats il me déclare : « Docteur le radiologue m’a dit que c’était sérieux et que je devais vous voir rapidement ; a mon âge, j’ai besoin de savoir la vérité » L’annonce de la gravité de la maladie n’avait pas été très facile à faire

  Mr L. avait été ensuite adressé en pneumologie pour une fibroscopie et en gastroentérologie pour une PBH, le tout à titre diagnostique. Le résultat montrait un adénocarcinome moyennement différencié, le primitif n’étant pas retrouvé. Pendant qu’il passait ses examens, nous avons, avec l’aide d’un de ses fils, placé sa mère dans une maison de retraite médicalisée après avoir rempli un dossier médical évaluant son état de dépendance.

• La réunion pluridisciplinaire, réunie à l’hôpital (sans la présence ni l’avis du médecin traitant) avait décidé de tenter une chimiothérapie par Taxol-Carboplatine administrée par cure en hôpital de jour. Aujourd’hui nous étions à la veille de la 4ème cure.

• Mr L. est seul dans son appartement, il nous accueille tristement, il nous parait déprimé et semble ne plus avoir envie de lutter

• « Je me sens extrêmement fatigué, après la dernière cure, j’ai eu des vomissements pendant trois jours, les médicaments prescrits a l’hôpital ne m’ont pas fait grand chose, et puis je me sens ballonné, j’ai du mal a aller a la selle. Je ne mange plus et je n’ai même plus la force de me faire réchauffer les repas. Ce matin, je me sentais un peu fiévreux avec quelques frissons : j’avais 38°.

• On m’a bien dit de vous prévenir si j’avais de la fièvre ». Il nous demande ensuite de prendre contact avec l’hôpital afin de le faire hospitaliser car il ne se sent plus capable de rester seul actuellement, même si il se sent très entouré : Deux de ses fils habitent dans la même commune et des amis très proches se relaient près de lui.

• Il est aidé aussi par les services de soins à domicile pour la toilette, cinq jours par semaine ; une aide ménagère et le passage journalier d’une infirmière et les repas sont apportés tous les jours par la mairie ; il garde sur lui en permanence le bip de téléalarme.

  V. l’examine : la PA est à 95/65, l’auscultation cardio-pulmonaire est correcte ; par contre l’abdomen est météorisé, sensible a la palpation, avec un colon gauche empâté, compatible avec une constipation malgré la prise régulière de lactulose. Il ne présente pas de troubles urinaires.

• Il nous déclare ne pas toujours bien supporter la douleur, qu’il situe mal « profonde, à l’intérieur » lui laissant peu de répit rendant ses nuits très longue. Il est sous Skénan LP 60 matin et soir mais il n’ose pas prendre des doses supplémentaires dans la journée.

• Je demande à V. d’essayer de prendre contact par téléphone avec le service de cancérologie afin de faire hospitaliser Mr L pour la prochaine chimiothérapie, malheureusement aucun médecin n’est disponible pour nous répondre. Nous décidons d’écrire un courrier ; V. le rédige en expliquant la situation et la difficulté de garder le patient seul à domicile.

  Deux semaines après nous lui avons rendu visite à l’hôpital, il est de plus en plus affaibli, il parle quand même de guérison et de son prochain retour à domicile. Un de ses fils est présent : « est-il possible d’organiser un retour a domicile de mon père, avec l’aide de l’HAD ? »

Je lui explique que c’est possible, a condition d’organiser une présence permanente au domicile ; il faudra une grande disponibilité de tous (y compris du médecin). L’HAD serait d’accord a condition de rédiger un projet thérapeutique de fin de vie à domicile