Mme A. Solange, patiente de 82 ans, secrétaire retraitée, vient consulter car elle souffre depuis plusieurs mois de douleurs de l’épaule droite.

Vous la connaissez bien car elle est traitée pour
  une HTA par :

• Hydrochlorothiazide 25 mg ½ x 1 comprimé par jour et

• Enalapril 20mg x 1 comprimé par jour,

  un asthme par Beclométasone inhalée 250 µg x 2/jour,

  et une hyperuricémie avec ATCD de 2 crises de goutte de la métacarpo phalangienne du pouce du pied il y a quelques années, équilibrée par de l’Allopurinol 200mg x1 comprimé/jour. Elle prend également du Paracétamol 1gr en cas de douleurs.

Vous voyez régulièrement Victor, son mari, qui est traité pour une arythmie complète par fibrillation auriculaire, une coronaropathie et une insuffisance cardiaque.

Elle l’accompagne à chaque consultation car c’est elle qui s’occupe de son traitement et qui le prend en charge. Elle est directe, habituellement autonome mais elle est moins dynamique depuis 1 à 2 ans ; c’est elle qui s’occupe de la maison et des contraintes de la vie quotidienne. Elle a un fils et un petit fils qui vivent en province et qu’elle voit rarement.

La dernière biologie récente était correcte avec une Natrémie à 138 mmol/l, une Kaliémie à 4,0 mmol/l, une créatinine à 7 mg/l avec un DFG estimée à 45 ml/mn, une uricémie à 55 mg/l . La NFS était normale.

Ce matin, elle a les traits tirés et ne semble pas avoir son entrain habituel. Après l’avoir saluée et l’avoir fait asseoir, elle me dit d’une voix fatiguée

• « Docteur, je souffre beaucoup, même la nuit, je ne dors plus et je ne peux plus rien faire avec mon bras ! » « Depuis combien de temps avez-vous mal ? »

• « Oh, ça fait des mois que ça m’embête, Docteur, je ne vous en avais pas parlé car les douleurs à mon âge c’est un peu normal, mais depuis 1 mois, je n’y arrive plus ! ».

• « Mais y a t-il eu un événement qui a déclenché l’apparition de vos douleurs ? »

• « Rien de particulier, Docteur, mais le ménage et les choses habituelles, ça me fait mal. Je peux même plus faire les carreaux. Et puis je n’arrive plus à m’occuper de Victor. Vous savez, il faut que je l’aide mais je peux plus ! Pour se lever et tout ça, il est lourd et il m’aide pas beaucoup ! »

• « Alors, comment vous faites tous les jours ? » « Ben on se débrouille, mais vous savez ça commence à être dur pour une femme de mon âge »

Après lui avoir demandé les mouvements déclenchant ses douleurs, je comprends qu’elle a mal en permanence et que la douleur est aggravée en abduction, en élévation et en rotation externe.

L’examen clinique montre une amyotrophie bilatérale des muscles scapulaires et du deltoïde. Les amplitudes passives sont limitées à droite avec une rotation externe à 15° et une abduction à 60° avec un crissement gléno huméral.

Lors des mouvements actifs, l’élévation antérieure et l’abduction sont très douloureuses et limitées, et accompagnées d’une élévation du moignon de l’épaule et d’une bascule de l’omoplate. Les mouvements résistés sont impossibles avec une baisse importante de la force musculaire.

Le reste de l’examen est sans particularité sauf la PA à 170/100.

• « Nous allons refaire un examen pour votre épaule avant de voir ce que nous allons faire ; les tendons, les muscles sont abîmés et l’articulation souffre, et c’est pour cela que vous n’y arrivez plus et que vous avez ces douleurs ; je préfère ne pas vous donner d’anti-inflammatoires pour l’instant à cause des médicaments que vous prenez, ça ne va pas trop ensemble »

• « Alors qu’est-ce que vous allez me donner pour mes douleurs ? »

• « Je vais vous prescrire des antalgiques qui devraient vous aider ; vous allez faire une radio que je vais vous prescrire qui nous permettra de voir l’état de votre épaule et on se revoir rapidement avec le résultat »

• « Est-ce que vous me prescrivez quelque chose pour dormir, Docteur, car avec mes douleurs je ne ferme pas l’œil de la nuit ! »

• « Je peux vous prescrire un médicament qui devrait vous aider à passer une bonne nuit mais à condition que ce ne soit que pendant une courte période afin que vous ne vous y accoutumiez pas »

Je prescrits à la patiente du Paracétamol Codéiné 500/30 mg matin, midi et soir plus 1 à 2 si besoin en fonction de la tolérance. Par ailleurs je lui prescrits du Zopiclone (1/2 à 1 au coucher) pendant 5 jours pour son insomnie. « On se revoit avec la radio et vous me direz à quel point les médicaments sont efficaces ou pas »

• « D’accord, Docteur »

Je revois la patiente 10 jours plus tard avec les résultats de sa radiographie qui montre une arthrose gléno humérale marquée avec des ostéophytes de la glène et une ascension de la tête humérale très nette.

Compte tenu du tableau clinique, Mme A présente une arthrose gléno humérale dans le contexte d’une coiffe des rotateurs très dégénérative avec probable rupture partielle et conflit sous acromial.

• « Alors, Mme A. avez vous toujours la même douleur ou a-t-elle évolué depuis la dernière consultation ? » « Avec ce que vous m’avez donné, j’ai pu dormir Docteur, mais j’ai arrêté au bout de 3 jours car ça me mettait la bouche dans un état épouvantable ! Ca va un peu mieux, le matin, je suis mieux reposée, j’ai plus d’énergie pour m’occuper de ma maison, mais après je suis fatiguée ; il faut pas que je commence à penser ! »

• « Avez vous bien suivi le traitement ? Qu’avez vous pris exactement depuis que nous nous sommes vus ? »

Après qu’elle m’ait répondu qu’elle avait suivi la prescription, je lui demande d’évaluer sa douleur comparativement à la dernière fois en la cotant oralement sur une échelle de 1 à 10.

• « C’est difficile à dire, ça dépend des moments, il y a des fois où je suis à 10, et puis des fois à moins, à 6 ou 7 mais j’ai toujours mal ».

• « Et en moyenne, à combien ? »

• « On va dire à 7, mais dans la journée, je peux toujours rien faire avec mon bras. Il faudrait que j’ai une aide pour m’occuper de Victor car je me rends compte que j’y arrive plus ».

• « Vous pensez à quoi, comme genre d’aide ? »

• « Ben vous savez, pour m’aider à lui faire la toilette de temps en temps, parce que j’ose plus l’aider à prendre sa douche. Et il peut pas tout seul, ça c’est sûr. »

Après avoir discuté, nous convenons d’une stratégie pour essayer de soulager son épaule d’une part, et pour gérer la situation à domicile d’autre part.

• « Mme A, je souhaite réévaluer la situation rapidement car il faut qu’on améliore la situation. Vous m’appelez en début de semaine prochaine, il faut que je vois Victor et on se revoit en fonction de l’évolution. »

• « Merci Docteur, promis je vous appelle ».

• « Allez au revoir et à très bientôt »

• « Au revoir Docteur, et merci »