3ÈME CYCLE DE MÉDECINE GÉNÉRALE

v Le 3ème cycle de médecine générale a une durée de 3ans.

Décret no 2001-64 du 19 janvier 2001 modifiant le décret no 88-321 du 7 avril 1988 fixant l’organisation du troisième cycle des études médicales

« Le troisième cycle de formation à la médecine générale a une durée de trois ans à temps plein. Cette disposition s’applique aux résidents nommés à compter du 1er novembre 2001. »

L’allongement du 3ème cycle à trois ans matérialise la promotion de la médecine générale en tant que discipline universitaire et spécialité clinique.

Il correspond à une volonté d’harmonisation européenne, mais il doit aussi contribuer à parfaire la formation des futurs médecins généralistes. Il est légitime que les médecins généralistes soient d’emblée formés à répondre de façon adaptée aux demandes des usagers.

La médecine générale est le premier contact avec le système de soins. Elle répond aux demandes et besoins multiples et indifférenciées des patients. Elle offre un service de proximité qui fait appel à des plateaux techniques limités. Elle utilise une démarche probabiliste qui prend en compte la prévalence des maladies et les ressources mobilisables localement et autour du lieu d’exercice.

Les étudiants en fin de formation doivent être à même de gérer la plupart des situations courantes rencontrées en médecine générale, y compris les situations complexes.

La maquette de ce 3ème cycle propose un plan de formation pour atteindre cet objectif. Elle préfigure la maquette du futur DES de médecine générale.

v Le 3ème cycle bénéficie d’une maquette de formation

Arrêté du 19 octobre 2001 modifiant l’arrêté du 29 avril 1988 modifié relatif à l’organisation du troisième cycle des études médicales

« L’enseignement théorique du troisième cycle de médecine générale a une durée de 200 heures environ réparties sur trois années du cycle. Il est organisé par modules et porte sur les domaines suivants :

  la médecine générale et son champ d’application ;
  gestes et techniques en médecine générale ;
  situations courantes en médecine générale ; stratégies diagnostiques et thérapeutiques, leur évaluation ;
  conditions de l’exercice professionnel en médecine générale et place des médecins généralistes dans le système de santé ;
  formation à la prévention, l’éducation à la santé et l’éducation thérapeutique ;
  préparation du médecin généraliste au recueil des données en épidémiologie, à la documentation, à la gestion du cabinet, à la formation médicale continue et à la recherche en médecine générale. »

« Les résidents exercent des fonctions hospitalières ou extra-hospitalières durant six semestres. Trois semestres devront obligatoirement être effectués dans des services agréés pour la médecine générale :
  un en médecine d’adultes : médecine générale, médecine interne, médecine polyvalente, gériatrie de court séjour ;
  un en gynécologie et pédiatrie ;
  un en médecine d’urgence.

Le stage obligatoire d’un semestre auprès de praticiens généralistes agréés doit être effectué dans un cabinet de médecine générale pendant une période minimale de quatre mois, et éventuellement pour partie dans un dispensaire, un service de protection maternelle et infantile, un service de santé scolaire, un centre de santé ou tout autre centre agréé dans lequel des médecins généralistes dispensent des soins primaires, à l’exclusion des services hospitaliers. Deux semestres libres sont laissés au choix des résidents en accord avec le directeur du département de médecine générale de l’unité de formation et de recherche médicale. Ils sont effectués dans des lieux de stage agréés pour la médecine générale. L’un d’eux se fait préférentiellement en secteur ambulatoire.

Dans l’ensemble du cursus, des temps de formation à la prise en charge psychologique et psychiatrique des patients sont obligatoires. Ils sont réalisés pendant les stages effectués dans des services et structures, y compris ambulatoires, agréés pour la formation des résidents et habilités pour cette formation. La durée cumulée de ces stages habilités est de six mois. »

Ø Enseignement théorique

Le développement d’un programme d’enseignement théorique homogène pour l’ensemble des UFR, complète la formation théorique du 2ème cycle. Elle renforce les apprentissages acquis au cours des stages pratiques. La théorisation, confrontée, aux expériences pratiques, permet une acquisition optimale des démarches diagnostiques et des stratégies thérapeutiques. Elle implique de développer un enseignement basé sur l’acquisition de compétences adaptées aux soins primaires.

(Cf. annexe 1)

Ø Stages

Le choix des stages doit permettre d’acquérir des compétences en couvrant le champ d’intervention de la médecine générale. Ces stages doivent préparer à la polyvalence pour prendre en charge les patients quel que soit leur âge et leur sexe et de leur culture, dans une démarche de soins primaires.

L’accréditation des sites de stage atteste de l’adéquation aux critères exigés.

o Les stages hospitaliers doivent répondre à ces objectifs de formation. Toutefois le recrutement des patients, l’environnement médical, le plateau technique, les conditions de travail et la relation médicale ne correspondent pas toujours aux conditions de l’exercice ambulatoire au sein d’un cabinet de médecine générale.

Les stages fléchés (médecine d’adultes et gériatrie, gynécologie et pédiatrie, médecine d’urgence) permettent à tous les internes d’être confrontés aux populations et pathologies qu’ils auront à prendre en charge.

Le principe du pôle mère-enfant (un stage en gynécologie et pédiatrie) doit permettre à tous les étudiants de se préparer à la prise en charge des problèmes gynécologiques et pédiatriques courants. Sans remettre en cause le séquençage par semestre du troisième cycle, l’idée est ici de regrouper deux stages de disciplines différentes au cours d’un seul semestre.

Le principal problème pour la mise en place de ce semestre est d’arriver à concilier des logiques de fonctionnement des services et les problématiques d’apprentissage. La prise en charge des patients hospitalisés se fera essentiellement autour de pathologies qui seront rencontrées en soins primaires. Dans les services très spécialisé, les étudiants seront principalement affectés en consultation et en service d’accueil.

Le stage libre permet de compléter des lacunes et/ou de préparer un projet professionnel.

o Une formation en soins primaires ambulatoires avec prise de responsabilités progressives, sous supervision, doit être proposée sur un temps suffisamment long pour permettre l’acquisition des compétences. Elle permet d’aboutir à une autonomie complète en fin de cursus : une période de 2 semestres est un minimum.

Le stage chez le praticien est effectué au cours des 2è, 3è, 4è ou 5ème semestre. Il permet de se familiariser à la prise en charge des patients en ambulatoire et de repérer des besoins et lacunes de formation qui seront complétés à l’occasion des futurs stages hospitaliers.

Le dernier stage ambulatoire prépare à l’installation.

Les différents stages doivent permettre une formation à la prise en charge psychologique et psychiatrique des patients. Les sites de stage qui permettent d’acquérir ces formations doivent être identifiés afin que les résidents attestent de leurs apprentissages. Les objectifs de formation et la durée de ces stages doivent être précisées pour chacun des sites. Cette formation peut être répartie sur les 6 semestres.

Ø Semestre supplémentaire ou 6ème semestre

Le Stage Autonome en Soins Primaires Ambulatoire Supervisé (SASPAS) permet d’optimiser la formation des futurs généralistes en garantissant l’adéquation de leurs compétences à la réalité des problèmes rencontrés en médecine générale

Les futurs généralistes seront confrontés à des situations avec des niveaux de complexité variables, souvent inédites, qu’ils devront résoudre seuls dans un premier temps. Mais ils doivent pouvoir bénéficier, en permanence, d’un environnement pédagogique et d’une formation professionnelle qui favorise leurs apprentissages.

Objectifs :

Permettre une mise en situation authentique, une confrontation réelle aux demandes de soins, une situation de décision solitaire, avec supervision indirecte permanente. Analyser les difficultés rencontrées et les solutions apportées. Prendre en charge des patients nécessitant un suivi au long cours (maladies chroniques, grossesses, nourrissons, maladies évolutives, ..) · Participer à l’organisation matérielle du cabinet et à la gestion de l’outil de travail en prenant en compte les contraintes administratives et les difficultés de l’exercice quotidien.

· Instituer des contacts avec les confrères, une collaboration avec les autres professionnels de santé, un travail en réseau.

Organisation pratique

· Création d’Unités Pédagogiques de Proximité comme terrains de stage : trois Maîtres de stages (en moyenne) par regroupement pédagogique, sous forme de cabinets de groupe ou de groupes de cabinets. Une unité reçoit un interne assistant.

· Ces unités sont agrées par le Département de médecine générale et évaluées régulièrement.

· Le stage a une durée de 6 mois soit 200 vacations :

  140 vacations (dont 30 éventuellement fléchées projet professionnel) dans l’unité pédagogique avec 900 à 1500 actes réalisés en autonomie complète, avec supervision indirecte différée, mais possibilité d’un recours à une supervision directe.

  30 vacations sur la recherche (audit, mission d’éducation pour la santé, intégration à une équipe de recherche) finalisées par un mémoire ou un article à publier.

  30 vacations dans une structure agréée par le département de médecine générale : réseau, CMP, pôle gériatrique, FMC, PMI, CCAA, médecine scolaire, planning. Les internes ont une mission identifiée.

  Un cahier des charges de l’assistant et de l’assisté est réalisé avec signature d’une convention.

· Le SASPAS n’est pas un remplacement. Le résident, assistant dans l’unité pédagogique, dispose en permanence du recours possible à un senior. La pratique des résidents est évaluée par les médecins de l’unité pédagogique. Le résident ne peut pas remplacer l’un des médecins de l‘unité pédagogique au cours de son semestre.

Les internes sont salariés. Les actes sont perçus par le résident pour le généraliste assisté. Les honoraires produits permettent de prendre en charge les frais de fonctionnement du cabinet et d’indemniser les généralistes impliqués qui délèguent leurs clientèles et s’engagent à l’encadrement pédagogique de l’interne et du département de médecine générale de leur faculté.

Organisation pédagogique

  Une autoévaluation est mise ne place sous forme de « groupes de pairs » une fois par mois, avec un animateur enseignant appartenant à l’unité pédagogique ou à un regroupement de plusieurs unités pédagogiques.

  La supervision indirecte différée réalisée par les maîtres de stage de l’unité pédagogique de proximité est formalisée par une réunion hebdomadaire pour analyser les problèmes rencontrés par chacun.

  Chaque interne doit faire état du travail de recherche, en particulier en faisant état d’une publication réalisée.

Les départements doivent envisager une projection des flux afin d’éviter l’engorgement en fin de cursus.

Une dérogation pour un projet professionnel personnalisé fort ou pour cursus particulier peut permettre à quelques étudiants de faire un stage dans un autre lieu.

Ø Tutorat

La mise en place d’un tutorat doit permettre de

  favoriser et guider le plan de formation

  gérer le cursus et repérer les difficultés

  coordonner et suivre les stages

  proposer des lieux et méthodes d’apprentissage adaptées aux besoins et à la personnalité de l’étudiant

  créer un modèle d’identification positif et un climat convivial enseignant/enseigné

  susciter un projet de recherche et/ou de thèse

  faire le constat des apprentissages

Ø Thèse

  La thèse a pour objet un travail de recherche dans le champ de la médecine générale (audit, études cliniques, recherche bibliographique, enquête de pratique...) et donne lieu à une publication ou à une communication lors d’un congrès de médecine générale.

Ø Recherche

Outre le travail de thèse, l’interne assistant peut participer aux projets de recherche en cours dans le département de médecine générale, ce travail peut donner lieu à une publication.

Les départements devront favoriser les vocations de futurs chercheurs en médecine générale.

v Évaluation des compétences : certification

  L’évaluation des compétences est un processus continu de recueil d’informations qui renseignent valablement sur la capacité du résident à remplir des rôles dans les différents domaines d’exercice, face à des problèmes de santé ou des problèmes professionnels spécifiques de l’exercice de la médecine générale.

  Cette évaluation faite tout le long du cursus sur les différents lieux de formation, explorant de nombreuses situations avec plusieurs types outils, a en outre des conséquences sur l’apprentissage.

  Le processus de certification relève du constat d’apprentissage

  La décision finale a pour but d’attester que le résident a atteint un niveau déterminé d’exigence professionnelle et conditionne in fine l’autorisation d’exercice.

Annexes 1 ( Programme d’enseignement théorique)

I. La médecine générale et son champ d’application

I.1. Les caractéristiques de la médecine générale

I.2. L’approche biopsychosociale, la relation médecin-patient.

I.3. Le patient dans son milieu de vie, la pratique ambulatoire de proximité, le maintien à domicile.

I.4. L’épidémiologie des maladies en soins primaires : incidence, prévalence.

I.5. La stratégie décisionnelle, la démarche probabiliste

I.6. La gestion des investigations complémentaires : imagerie, biologie et autres.

I.7. La prescription médicamenteuse : observance, polymédication, iatrogénie, pharmacovigilance, automédication.

I.8. La prescription non médicamenteuse : soins infirmiers, kinésithérapie, petit matériel.

II. Les situations courantes

II.1. La prise en charge de l’urgence.

II.2. La gestion des infections aiguës.

II.3. La prise en charge et le suivi des pathologies chroniques : HTA, diabète, insuffisance coronarienne, insuffisance cardiaque, BPCO.

II.4. La prise en charge des troubles psychopathologiques.

II.5. La prise en charge des patients douloureux.

II.6. Le suivi des patients cancéreux.

II.7. Les soins palliatifs.

II.8. Les addictions : alcool, tabac, médicaments, drogues.

II.9. Les problèmes métaboliques et nutritionnels.

II.10. La santé des migrants.

II.11. Le suivi des sportifs.

II.12. Les conseils aux voyageurs.

II.13. Les troubles de la sexualité.

II.14. Les MST.

II.15. La prise en charge précoce et le suivi des patients VIH +. II.16. Les problèmes de rééducation, réinsertion, réadaptation. II.17. Les maltraitances et violences. II.18. Les consultations de l’enfant et de l’adolescent

II.18.1. La surveillance du développement staturo-pondéral et psychomoteur, la détection des anomalies.

II.18.2. Les conseils aux parents. La prévention, le calendrier vaccinal.

II.18.3. Les problèmes courants des nourrissons et du petit enfant.

II.18.4. Les pathologies fréquentes de l’enfant.

II.18.5. Les difficultés scolaires et d’adaptation.

II.18.6. Les demandes de l’adolescent, les difficultés psychologiques, familiales et scolaires.

II.19. Les consultations de la femme II.19.1. La prescription et la surveillance d’une contraception.

II.19.2. Le suivi de la femme enceinte.

II.19.3. Les problèmes d’IVG.

II.19.4. L’accompagnement des prises en charge des couples stériles.

II.19.5. La prévention et le dépistage des cancers féminins.

II.19.6. Les pathologies mammaires bénignes.

II.19.7. Les pathologies courantes de l’appareil génito-urinaire.

II.19.8. La prise en charge de la femme ménopausée.

II.20. Les consultations de la personne âgée II.20.1. Le vieillissement.

II.20.2. Les polypathologies.

II.20.3. Les situations à risque.

II.20.4. Les troubles neurologiques et psychiatriques.

II.20.5. Les déficits neuro-sensoriels.

II.20.6. La perte d’autonomie.

III. L’exercice professionnel

III.1. Le système de soins, les modalités et la pluralité des exercices.

III.2. Le remplacement, l’installation.

III.3. La gestion du cabinet

III.4. Le dossier médical.

III.5. Les structures professionnelles.

III.6. Le travail en équipe, les autres professionnels de santé, les réseaux de santé.

III.7. L’hygiène au cabinet.

III.8. L’éthique et la déontologie.

III.9. L’évaluation des pratiques professionnelles, la qualité des soins.

III.10. La Formation Médicale Continue, la documentation, la recherche.

IV. La prévention et la santé publique

IV.1. La prévention individuelle : éducation du patient, action sur les facteurs de risques, vaccinations, dépistage.

IV.2. La santé communautaire : le médecin dans la cité.

IV.3. La santé publique : éducation pour la santé, évaluation, recherche, économie de santé.