Le médecin généraliste effectue l’essentiel de ses actes en consultation.

Il assure entre autre, des soins de premiers recours, la continuité et la coordination des soins.

Son travail centré sur le patient, dans son milieu, intègre dans sa démarche des données biomédicales, psychologiques et socio-économiques.

La consultation avec un adolescent

La consultation de l’adolescent connu depuis son enfance est caractéristique de la médecine de famille. Le mode de relation d’hier conditionne le type de relation d’aujourd’hui.

Les a priori sont présents, l’image du médecin est installée, le mode de communication est déterminé. Autrement dit, la consultation de l’adolescent se construit en partie dans les consultations de l’enfance quand la relation était triangulaire (enfant-parent-médecin).

Considérer l’enfant plus jeune comme un être à part entière, s’adresser à lui, susciter ses questions, l’écouter, l’inviter à s’intéresser à sa santé, éviter de prendre systématiquement son parti ou celui des parents, contribue à cultiver le terrain d’une consultation de l’adolescent confiante et efficace.

Connaître les particularités de l’adolescent, être attentif à ce qui est dit, à ce qui est fait, à ce qui est non dit, à ce qui est transmis, dans la période ou enfants et parents consultent de concert, conditionne la qualité et la solidité du lien médical.

La consultation avec un patient présentant des difficultés sexuelles

Les troubles sexuels féminins comportent les dyspareunies, la frigidité, et le vaginisme.

Ils sont révélés à des moments variés de la consultation. Leur traitement est quelquefois médicamenteux (infections, endométriose, etc.). L’écoute est toujours nécessaire pour permettre à la patiente d’exprimer comment elle vit son trouble et le contexte dans lequel il s’inscrit. L’écoute est souvent suffisante, elle peut déboucher sur une prise en charge à plus long terme : psychothérapie de couple ou thérapie comportementaliste, ou psychothérapie individuelle.

Les principales dysfonctions sexuelles masculines les plus fréquemment rencontrées sont l’impuissance, l’éjaculation précoce et l’asthénie sexuelle.

La simple constatation de la difficulté qu’éprouvent les patients à parler de leurs troubles sexuels, nécessite une bonne formation dans ce domaine.

La consultation face au patient non compliant

Les situations extrêmes rencontrées dans l’urgence sont heureusement rares ; elles peuvent relever de pathologies psychiatriques, de l’action de toxiques (alcool, drogues), mais aussi de pathologies générales qu’il s’agit de ne pas méconnaître (hypoglycémie, hémorragie méningée,...).

La connaissance du patient, les renseignements fournis par les proches, la qualité de la relation médecin-patient et médecin-entourage permettent d’évaluer la dangerosité de la situation et la gravité de l’épisode. L’hospitalisation est fréquemment nécessaire ainsi que le recours à des tiers institutionnels (pompiers, police, etc).

Beaucoup plus fréquentes sont les simples réactions agressives rencontrées au cours des consultations de médecine générale. Elles peuvent traduire :

  une bouffée d’angoisse se manifestant par une réaction violente du patient vis-à-vis de lui-même ou du monde médical, à l’annonce d’une mauvaise nouvelle (sérologie HIV positive, découverte d’un cancer, etc) ;

  un refus de l’identité de malade, en particulier chronique, aboutissant à un conflit. Celui-ci peut être clairement exprimé par le refus d’explorations ou de traitement. Il peut aussi être plus masqué sous forme de rendez-vous manqués, de multiples effets indésirables des thérapeutiques imputés à la responsabilité du médecin, d’une mauvaise observance.

  une réaction de défense par le refus brutal d’un examen physique redouté ou de questions abordant l’intimité du patient ;

  un mauvais vécu de la médecine par une mise à l’épreuve du médecin, un refus de ses règles et principes de fonctionnement.

Ces situations nécessitent de la part du médecin une gestion calme des situations basée sur une attitude de neutralité et d’affirmation de soi.

La consultation avec un patient présentant des polypathologies

Le patient polypathologique pose bien d’autres problèmes de prise en charge que la somme des problèmes inhérents à chaque pathologie.

La hiérarchisation des priorités, la gestion d’un événement intercurrent, la tolérance d’une « polyprescription » alourdie par l’automédication, la modification des conduites de prévention, la gestion du temps et l’évolution des affections, imposent une démarche décisionnelle rigoureuse.

La décision est réévaluée lors de chaque consultation et résulte le plus souvent d’un compromis entre ce que le médecin estime raisonnable pour le patient et ce que ce dernier pense nécessaire à son confort et à sa bonne santé.

Le médecin évalue les différents problèmes de santé du patient. Ses décisions prennent en compte les demandes du patient, les données actualisées de la science, et son expérience professionnelle. (Evidence Base Médecine).

Un patient, présentant une insuffisance cardiaque et d’autres pathologies associées, sera présenté sous forme d’un jeu de rôle afin de mieux appréhender ce type de consultation.

9h-9h15 : Présentation du séminaire

9h15-10h15 : Recueil des questions des internes

  Adolescence (9h15-9h45)

  Difficultés sexuelles (9h45-10h15)

10h15-11h15 : Répartition des internes en 2 groupes

Réflexion sur chaque thème, en posant les différents problèmes et en proposant des réponses

  Adolescence ‚ Difficultés sexuelles

11h15-11h30 : Pause

11h30-12h : Production sous forme de 2 posters papiers

  Adolescence ‚ Difficultés sexuelles

12h-13h : Déjeuner

13h-14h15 : Recueil des questions des internes

  Patient non compliant (13h-13h30)

  Polypathogies (Jeu de rôle 13h30-14h))

14h15-15h15 : Répartition des résidents en 2 groupes

Réflexion sur chaque thème, en posant les différents problèmes et en proposant des réponses

  Patient non compliant ‚ Polypathologies

15h15-15h45 : Production sous forme de 2 posters papiers

  Patient non compliant ‚ Polypathologies

15h45-16h : Pause

16h-16h30 : Présentation du poster sur l’adolescence

Synthèse des enseignants

16h30-17h : Présentation poster sur les difficultés sexuelles

Synthèse des enseignants

17h-17h30 : Présentation poster sur le patient non compliant

Synthèse des enseignants

17h30-18h : Présentation poster sur les polypathologies

Synthèse des enseignants

18h-18h15 : Questions diverses - Evaluation du séminaire

L’interne doit être capable de :

Adolescent

  anticiper les difficultés et s’y adapter, pour que la consultation soit un lieu de parole et de médiation.

  appréhender les préoccupations de l’adolescent sur ses transformations corporelles, sur sa normalité et sur sa capacité de plaire.

  gérer les transformations psychiques de l’adolescent (crises d’angoisse, épisodes de « spleen », comportements excessifs, d’opposition, de retrait ou de bouderie).

  aborder les problèmes inhérents à la découverte de la sexualité (masturbation, découverte de l’autre, homosexualité latente, contraception, maladies sexuellement transmissibles).

  évaluer de qui émane la plainte, qu’un adolescent consulte seul ou accompagné.

  écouter attentivement ce qui est dit par chacun dans les premières minutes de la consultation et observer les comportements afin de se faire une idée des relations qu’entretient l’adolescent avec l’accompagnant ou les adultes de son entourage

  proposer de voir seul l’adolescent le jour même ou lors de la consultation suivante, en expliquant à l’accompagnant l’utilité d’une telle démarche.

  identifier si le symptôme de l’adolescent est signe de souffrance de toute une famille

Difficultés sexuelles

  de définir les pathologies les plus fréquemment rencontrées :

• Dyspareunie : Rapports sexuels douloureux.

• Frigidité : Insatisfaction sexuelle plus ou moins complète pendant le coït.

• Vaginisme :contraction réflexe et douloureuse des muscles périnéaux empêchant ou gênant la pénétration.

• Impuissance : Trouble de l’érection (absente, insuffisante ou instable), qui interdit la pénétration sexuelle (9) (10). Ejaculation précoce : Ejaculation qui survient plus promptement que le sujet, ou sa partenaire, ne le souhaite, sans aucune possibilité de contrôle conscient. Asthénie sexuelle : Manque d’intérêt sexuel ou baisse de la libido

  évaluer les difficultés sexuelles individuelles ou du couple.

  avoir une démarche thérapeutique en tenant compte du symptôme, des données de l’examen clinique et des circonstances dans lesquelles le trouble s’inscrit.

  rechercher et de traiter une maladie organique (endométriose, infection, traumatique, trouble vasculaire, hormonale, prise de médicaments).

  rechercher une cause psychologique ou relationnelle à une impuissance.

  proposer une consultation de couple si cela est nécessaire.

  rechercher une situation conjugale conflictuelle.

  prendre en charge un couple présentant des difficultés sexuelles.

  proposer une approche comportementaliste du problème sexuel.

  proposer une prise en charge psychothérapeutique individuelle ou de couple (thérapie familiale).

Patient non compliant

  apprécier rapidement la dangerosité et la gravité d’une situation de crise et de prévoir une stratégie de prise en charge immédiate qui n’hypothèque pas trop l’avenir,

  en cas d’agressivité liée à l’angoisse, d’accepter l’expression de la violence, d’entamer un dialogue, prélude à l’entretien, l’examen clinique, puis au traitement,

  négocier, en engageant la responsabilité du patient, un schéma thérapeutique au long cours d’une affection chronique,

  respecter les capacités émotionnelles et l’intimité du patient, tout en affirmant l’importance et le bien-fondé de ses propositions.

  affirmer et de faire respecter le choix de son mode de fonctionnement et de ses positions, tout en exprimant sa compréhension des problèmes du patient.

Polypathologies

  rechercher les risques graves liés à une affection alors que le patient exprime plus volontiers l’inconfort généré par une autre maladie.

  négocier pour attribuer un niveau de priorité à chaque pathologie selon l’urgence, la gravité et la demande du patient (ce qui est souhaitable versus réalisable).

  évaluer les obstacles à l’observance des différents traitements (lassitude devant les boites de médicaments, contraintes, intolérances, doute sur l’activité d’un produit, désir plus ou moins clair de se soigner).

  rechercher et d’intégrer une automédication dans sa stratégie thérapeutique.

  éviter la survenue d’une maladie iatrogène.

  essayer de réduire la longueur des polyprescriptions.

  utiliser un minimum de médicaments à posologie efficace la plus faible.

  tenir compte des interactions médicamenteuses.

  être capable de rédiger un tableau de répartition horaire des prises médicamenteuses, et de le mettre à jour lors des modifications du traitement.

Validation du module consultation

Présence obligatoire au séminaire : validation au vu des signatures des étudiants sur les listes d’émargement attestant la présence aux 4 séances

Participation active et production personnelle : production de chaque sous-groupe de la synthèse de son travail

Traces d’apprentissages

Production du groupe de travail au décours de chaque séminaire