Au terme d’un cursus universitaire de six ans, le Certificat de Synthèse Clinique et Thérapeutique « en poche », les étudiants entrent en 3ème cycle.

Du jour au lendemain, l’étudiant hospitalier est transformé en interne.

Sans réelle transition, il devient responsable à part entière, de la prise en charge de ses patients que ce soit dans le service où il exerce ses fonctions ou lorsqu’il est de garde aux urgences.

Le plus souvent l’interne est accompagné par des seniors qui l’aident à franchir les difficultés qu’il rencontre ; mais quelquefois, il est livré à lui-même et doit assumer seul des décisions parfois difficiles.

Plus tard, l’interne effectue son stage chez le praticien. Il est alors directement confronté à l’exercice de la médecine générale sous la responsabilité d’un Maître de stage. Les premières consultations au cabinet ou en visite qu’il effectue illustrent et remplissent les fonctions de la médecine générale.

Elles intègrent une réponse à une demande de premier recours, elles sont les premières étapes de la continuité et de la coordination des soins quand elles sont nécessaires. Dans la mesure du possible, elles dépassent la demande ponctuelle du patient pour mettre en place la démarche de prise en charge globale et élargissent l’acte médical à quelques éléments simples d’information en matière de prévention ou de dépistage.

Les particularités de la première consultation s’inscrivent simultanément dans plusieurs registres : la nécessité de s’occuper du ou des problèmes motivant la consultation, la contrainte médicale d’ouvrir un dossier pour répondre au mieux aux problèmes présents et à venir, et la mise en place des différentes fonctions de la médecine générale (1).

Au fil des rencontres, chacun découvre l’autre, et apprend à mieux se connaître. La relation patient-médecin, s’enrichit au rythme des différents contacts.

La mise en situation encadrée du résident tout au long du DESlui permet d’acquérir les compétences nécessaires à l’exercice de la médecine générale.

Ce travail pédagogique sur la consultation, que le patient soit « alité ou debout », qu’il soit pris en charge en milieu hospitalier ou en ambulatoire, est centré sur le patient. Il essaie d’intégrer les plaintes du patient dans son histoire personnelle et familiale, en tenant compte du contexte socio-économique.

Le premier contact conditionne en grande partie la suite de la relation médicale entre un patient et un médecin. Elle répond prioritairement au motif de consultation ponctuel du patient, explore d’éventuelles autres demandes et dessine le champ d’intervention du médecin.

La consultation, au lit du malade ou dans un bureau, commence le plus souvent par un entretien, puis le patient est examiné. Au terme de ce contact verbal et physique, le médecin élabore une synthèse et propose au patient une prise en charge à court et moyen terme.

L’information du patient : une obligation contractuelle

La Loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades et la qualité du système de santé ambitionne de faire du malade « un véritable acteur de sa santé, partenaire des professionnels. » Dans l’esprit de ses auteurs, une relation plus équilibrée doit s’établir entre le professionnel de santé et le malade. « Elle doit conduire à une décision partagée. » Le patient doit pouvoir choisir en connaissance de cause d’accepter ou de refuser tel ou tel traitement, telle ou telle investigation.

Dans l’esprit du législateur, le traitement entrepris résulte finalement d’une codécision prise par le médecin et le patient. « Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé. » « Aucun acte médical, aucun traitement ne peut être décidé et pratiqué sans son consentement libre et éclairé. »

Désormais, il revient au médecin de faire la preuve qu’il s’est acquitté de l’obligation d’informer son patient, et non plus au malade de faire la preuve qu’il n’a pas été informé.

Le consentement est nécessaire, hormis les cas d’urgence ou d’impossibilité pour le patient de l’exprimer. Dans ce cas, on s’efforcera de contacter les proches du malade.

Le patient peut retirer son consentement « à tout moment. » Il doit disposer d’un délai de réflexion et peut recourir à l’avis d’un tiers.

Le patient peut également refuser le traitement.

En revanche, s’il s’agit d’un mineur dont les parents refusent une intervention alors que ce refus risque d’entraîner des conséquences, les juges ont admis que le médecin pouvait passer outre. Il peut également saisir le juge des enfants, qui avisera des mesures d’assistance à mettre en œuvre.

Le consentement d’un mineur ou d’un majeur sous tutelle « doit être systématiquement recherché s’il est apte à exprimer sa décision ou à participer à la décision. »

Dans le cas d’un malade mineur, la règle veut que le médecin recherche le consentement d’un ou des deux parents (hors les cas d’urgence). Mais la nouvelle loi sur les droits des malades admet qu’un mineur peut s’opposer dans tous les cas à l’information de ses parents ou tuteurs. Dans ce cas, ce dernier devra se faire accompagner d’une personne majeure de son choix.

En matière d’information, la responsabilité du médecin est engagée. Le non-respect de cette obligation d’informer engage la responsabilité du médecin libéral ou celle du praticien hospitalier. L’obligation concerne aussi bien le médecin prescripteur que celui qui réalise la prescription.

Hors cas d’urgence ou d’impossibilité, « toute personne a le droit d’être informée de son état de santé », stipule la loi. Cette information porte sur « les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui lui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences possibles en cas de refus. »

L’information doit être donnée au patient, bien entendu. En cas de diagnostic ou de pronostic grave, il est possible de délivrer à ses proches « les informations nécessaires destinées à leur permettre » de lui apporter « un soutien direct. »

Dans le cas où un patient est dans l’incapacité de donner son consentement, aucune intervention ne doit être entreprise sans l’accord de la famille ou des proches, sauf urgence. Il reviendra au médecin de faire la preuve qu’il se trouvait dans une situation d’urgence.

Tout patient majeur à la possibilité de désigner une personne de confiance qui sera consultée au cas où elle même serait dans l’incapacité d’exprimer sa volonté et de recevoir l’information nécessaire à cette fin. Cette possibilité doit être proposée au malade lors d’une hospitalisation.

Si un patient désire être tenu dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic, le médecin doit respecter cette volonté, sauf si des tiers sont exposés à un risque de transmission.

L’information doit être « claire, compréhensible, loyale », accessible à des non-professionnels. Enfin, elle ne doit pas être réduite « à un rôle défensif » visant à se prémunir d’une mise en cause, mais être considérée dans son aspect positif, permettre au malade d’arrêter les choix concernant sa santé en toute connaissance de cause (le consentement éclairé). En résumé, elle est devenue un élément constitutif de la relation médecin-patient.

Elle peut s’appuyer sur des documents écrits, mais la remise de documents écrits ne suffit pas. Avant tout, l’information doit être orale pour permettre un véritable dialogue avec le patient, et c’est l’authenticité de ce dialogue qui est recherché par les juges.

A quelques exceptions près ou le défaut de consentement est sanctionné par la loi et relève donc du pénal, le défaut d’information relève des tribunaux civils (pour les médecins libéraux) et administratifs (pour les praticiens hospitaliers) sur la base de la « perte de chance ». Les juges considèrent en effet que, en informant mal ou insuffisamment le malade des risques du traitement, le médecin fait encourir une perte de chance.

Un défaut d’information de la part du médecin, quelle que soit l’issue au civil, peut entraîner des sanctions ordinales.

Selon la loi qui reprend la jurisprudence, la preuve que le praticien s’est acquitté de son obligation d’information « peut être apportée par tous les moyens ». Le texte de cette loi n’est guère plus précis. Selon les juristes, le recueil par écrit du consentement du malade n’est pas indispensable ; c’est la qualité de l’information qui prime. Et dans tous les cas l’information écrite doit être accompagnée d’un entretien personnalisé.

En revanche, un document signé par le patient et reconnaissant qu’il a bien reçu les informations sur les risques inhérents à tel acte de soins pourrait servir de preuve en cas de mise en cause.

Organisation du séminaire

9h-10h30  : Recueil des questions des internes

  Répartition des questions des internes en 3 thèmes

  Interrogatoire/entretien

  Examen physique

  Prise de décision/fin de consultation

10h30-10h45  : Pause

10h45-12h15 : Répartition des internes en 3 groupes

Réflexion sur chaque thème, en posant les différents problèmes et en proposant des réponses

  Interrogatoire/entretien

  Examen physique

  Prise de décision/fin de consultation

12h15-13h : Production sous forme de 3 posters papiers

13h-14h : Déjeuner

14h-14h30 : Présentation du poster sur l’interrogatoire/l’entretien Synthèse des enseignants

14h30-15h : Présentation poster sur l’examen physique

Synthèse des enseignants

15h-15h30 : Présentation poster sur la prise de décision

Synthèse des enseignants

15h30-16h : Pause

16h-17h : Jeu de rôle synthèse

  20 minutes de jeu de rôle

  40 minutes de discussion

17h-18h : L’information du patient

18h-18h15 : Questions diverses

Evaluation du séminaire

Compétences de l’interne

L’interne doit être capable de :

Interrogatoire

Entretien

  Alterner des questions fermées utiles au recueil d’informations précises, avec des questions ouvertes permettant au patient de verbaliser ses attitudes vis-à-vis de son problème de santé, ou son point de vue personnel sur la situation.

  Garder le contrôle de l’entrevue tout en laissant le malade dire ce qu’il ressent spontanément, sans se laisser « noyer » sous un flot de paroles.

  Utiliser la vue comme moyen de communication.

  Utiliser le toucher comme moyen de communication.

  « Travailler » avec le patient en fonction des différentes positions dans l’espace.

  Explorer de façon approfondie le motif de consultation et d’identifier « la vraie demande du patient. »

  Mettre en place progressivement la démarche de prise en charge globale.

  Elargir l’entretien à des sujets dépassant le cadre strict du motif de consultation.

Examen physique

  Centrer l’examen prioritairement, mais non exclusivement sur la plainte et les organes concernés.

  Faire un examen soigneux pour les organes accessibles en rapport avec le motif de consultation.

  Accepter de ne pas faire un examen exhaustif si cela n’est pas indispensable.

  Dépasser le champ anatomique de la plainte pour un intérêt diagnostique.

  Utiliser certaines parties de l’examen clinique comme l’auscultation pulmonaire ou cardiaque, comme moments de réflexion ou de synthèse silencieuse.

  Utiliser le contact physique comme aide à l’entretien.

  Examiner un enfant.

  Faire un examen gynécologique.

Prise de décision

Fin de consultation

  S’enquérir du point de vue du patient sur les propositions faites, de négocier la décision.

  S’assurer de l’accord du patient sur les décisions prises et que la réponse médicale donnée corresponde à ses attentes.

  Vérifier que le patient a bien compris le problème, les solutions proposées et les éventuelles démarches à entreprendre.

  Demander si le patient a des questions à poser, s’il a d’autres demandes à exprimer.

  Proposer de se revoir.

L’information du patient

  D’informer le patient sur son état de santé, le déroulement de ses soins y compris s’il s’agit d’actes isolés. L’information doit être actualisée au fil du temps.

  De donner des explications sur la maladie et son évolution avec et sans traitement.

  De décrire le déroulement des examens, des thérapeutiques et des interventions envisagées, ainsi que leurs alternatives.

  De donner une information « hiérarchisée », reposant sur des données valides et évaluées.

  De s’assurer que le patient a bien compris l’information délivrée.

  De privilégier l’information orale. L’information orale est primordiale, car elle peut être adaptée au cas de chaque personne. Il est nécessaire d’y consacrer du temps et de la disponibilité. Elle requiert un environnement adapté. Elle s’inscrit dans un climat relationnel alliant écoute et prise en compte des attentes du patient. Elle peut nécessiter d’être délivrée de manière progressive. La documentation écrite vient en complément.

  D’écrire dans le dossier médical du patient des traces des informations délivrées par les différents intervenant afin :

  de favoriser la continuité et la coordination des soins,

  de servir éventuellement de document médico-légal.