A- Diagnostic bio- médical

•Centré sur la relation maladie-malade

•obtenu par la méthode traditionnelle

•basé sur l’histoire clinique du malade après interrogatoire et examens

•malade et médecin s’observent sans implication

BRAUN : RÉSULTAT DE CONSULTATION

Fondé sur la certitude sémiologique obtenue au cours de la séance, le résultat de consultation est l’expression clinique du problème à résoudre.

Il est classé en quatre “positions diagnostiques” :

symptôme / syndrome / tableau de maladie/diagnostic certifié

Tout ces résultats de consultation ont une valeur identique

Symptôme

un seul symptôme ou signe sans autre constatation ex : toux , vomissement, dysurie

Syndrome association de signes cliniques et/ou paracliniques pas assez caractéristique pour aboutir au tableau de maladie ex : humeur dépressive , diarrhée -vomissement , bronchite aiguë

Tableau de Maladie

caractéristique d’une entité morbide correspondant à la nosologie médicale à laquelle il manque la confirmation étiologique ex : varicelle , depression , pyélonéphrite aiguë

Diagnostic Certifié

les signes sont regroupés de façon caractéristique et il existe une preuve anatomopathologique ou étiologique (médecine fondée sur des preuves) ex : piqûre d’animal , lithiase biliaire (après analyse du calcul)

Évaluer la prévalence et le stade évolutif

Les diagnostics contenus dans le RUM sont codés à l’aide de la Classification Internationale des Maladies - C.I.M. (OMS 1948 CIM-10 1993)

Elle est la nomenclature internationale "incontournable ", permettant un lien entre les différents types d’exercice de la médecine : générale et spécialisée, ambulatoire et hospitalière.

Ses trois volumes comportant près de 30 000 pathologies, ne permettent pas

  de l’utiliser en temps réel au cours de notre exercice

  de décrire certains états morbides fréquemment observés

D ’où la nécessité d’un langage commun, adapté et propre à décrire la pratique des soins primaires.

Dans cette même logique, en 1984, la WONCA (World Organization of National Colleges, Academies, and Academic Associations of General Practitioners), publiait l ’ ICHPPC (International Classification of Health Problems in Primary Care),

Classification des motifs de consultation elle ne permettait pas une aide à la décision comme le RC de R. BRAUN, ce médecin généraliste autrichien épidémiologiste, le rend possible

Bibliographie

Médecine générale (concepts et pratiques) CNGE 1996 Masson

Pratique critique de la Médecine Générale R.N BRAUN 1979 Payot

Dictionnaire des résultats de consultation en Médecine Générale 1998 SFMG

B-Diagnostic psycho-dynamique d’ensemble

BALINT : LE PATIENT, LA MALADIE, LE MÉDECIN

ENQUÊTE Psychologique

•Centrée sur le malade

•obtenue par la méthode du “grand détective”

•tenant compte des traits de caractère du malade, de ses relations, de sa personnalité affective et sociale

•basée sur l’entretien psycho-diagnostique prolongé souvent difficile à circonscrire et pouvant nécessiter alors un point focal sur le principal domaine pathologique

•la relation entre le malade et le médecin fait partie de l’évaluation diagnostique

CONTEXTE dynamique du symptôme :

lien entre les symptômes physiques et l’ ’état de souffrance psychologique

•écouter la demande implicite et explicite

•envisager au moment de l’apparition des symptômes

¬des événements de vie imprévus

¬un changement de mode de vie

• observer l’attitude « floue » du malade à l’égard de ses symptômes (émotivité, anxiété, imprécision, incohérence...)

•rechercher l’absence d’altération anatomique ou biologique

les mécanismes de réalisation des symptômes psychosomatiques

•somatisation : transformation des symptômes en

¬troubles fonctionnels neurovégétatifs (névrose d’organe)

¬ troubles organiques psychogènes

• constitution de maladies psychosomatiques (eczéma, HTA,asthme,infarctus,ulcère)

¬ contexte psychodynamique (tendance agressive bloquée ou dépendance inhibée)

et

¬ circonstance extérieure compromettant les défenses habituelles (refoulement, isolation, déplacement phobique, fantasmes, introjection... des névroses ; projection, déni, clivage, identification projective... des psychoses

et

¬fragilité d’organe constitutionnelle ou acquise

• conversion hystérique avec symptôme flou, confus, peu anxiogène

• organisation nosophobique de l’hypochondrie confinant à la conviction délirante

Répercussions psychologiques

L ’expérience de la désocialisation ou l ’indifférence du malade pour le monde qui l ’entoure La déréalisation ou disproportion entre la souffrance ressentie et sa gravité réelle (distorsion de la réalité)

L ’objectivation exogène du mal pénétrant le corps malade fantasmatique (savoir profane du corps-machine)

La situation de régression, le désir de protection, le besoin d ’être reconnu par l ’autre (résolution du conflit psycho-social)

Diagnostic psycho-affectif approfondi

•Centré sur la relation médecin-malade

•obtenu par la méthode intuitive dirigée du “flash” ou moment fécond

•basé sur la stimulation des réactions affectives du malade.

•tenant compte des traits de caractère du malade, de ses relations, de sa personnalité affective et sociale

•Médecin et malade sont associés à la recherche du « comment » le malade peut utiliser le médecin pour être soulagé

évaluer la fonction qu’occupe la souffrance corporelle

•fonction d’expréssivité de la personnalité du malade par sa capacité à recréer chez le médecin l’émotion ayant provoqué la genèse de la plain

•fonction de substitution à des satisfactions narcissiques non comblées ou à des émotions agressives

•fonction de défense par rapport aux conflits avec ambivalence comportementale, sexuelle, ou sentimentale

•fonction de bénéfices secondaires

préciser des traits de personnalité

Traits pathogènes

Hostilité “expressive ” :

volonté de contrôle,

méfiance cynique et

compétition

Nevrosisme :

anxiété, irritabilité et détresse,

instabilité thymique,

insécurité, vulnérabilité

dépression, anxiété

Traits salutogènes

Endurance : responsabilité personnelle , implication, goût des défis

Contrôle : volonté, chance, contrôle de la santé

Optimisme : perception positive de soi et du monde, humour

Sens de la coherence : perception de la vie comme comprehensible, structuree, previsible et explicable, maîtrisable

Traits morbides

•hystérophobique : émotivité,théâtralisme,labilité émotionnelle,séduction

•obsessionnelle : agressivité,attachement au détail, froideur,...

•hypocondriaque : psychorigidité, interprétativité, narcissisme...

•passive, anxio-depressive l’organisation de la maladie Le patient qui souffre entretient une relation avec sa

maladie bien avant sa rencontre avec le médecin.

L ’échange entre malade et médecin relève

-ni de la conversation : ludique, hétérogène, et aléatoire

-ni de la négociation : technique de règlement des conflits

mais du dialogue médecin-malade-maladie :

Il vise un protocole d’accord sur le sens

C’est le résultat d’un compromis entre les “offres” et exigences du malade et les “réponses” et exigences du médecin

la “compagnie d’investissement mutuel”

Pour acquérir la confiance de l’autre, médecin et malade investissent par un travail laborieux et permanent dans leur relation

C’est sur cette base de satisfaction et frustration mutuelles qu’une relation unique s’établit entre le généraliste et ses patients

Ces liens intimes et anciens : c’est la société à investissement mutuel utile lors de l’”éducation” du malade ou du temps consacré à l’écoute récupéré sur la recherche des éléments de l’observation

le “remède-médecin”

•“le médicament le plus utilisé en médecine est le médecin lui-même”

•l’ effet du remède-médecin est une composante de l’ effet placebo dont la pharmacologie est inconnue

•la conduite à tenir pré-établie recommandée ne suffit pas à elle seule à “bien soigner” car un médecin n’est pas interchangeable

la “collusion de l’anonymat”

La médecine centrée sur la maladie obéit automatiquement aux règles de

“l’élimination par des examens physiques appropriés” organisant et hiérarchisant les maladies et les patients

Au risque de diluer la responsabilité par “la collusion de l’anonymat” et la “perpétuation de la relation maître-élève”

La fonction apostolique

Besoin irresistible du médecin de prouver au patient, au monde entier qu’il est bon : c’est la “foi et la loi” du médecin que le patient devra accepter Tuteur autoritaire Mentor-Expert Détenteur du Savoir Parent protecteur Avocat de la vérité Héros dévoué, Humaniste non reconnu, Serviteur de la population,

BIBLIOGRAPHIE

Médecine générale (concepts et pratiques) CNGE 1996 Masson

Le médecin son malade et la maladie M. BALINT Payot

PSYCHOTHÉRAPIE SPÉCIFIQUE EN MÉDECINE GÉNÉRALE

L’objectif de la psychothérapie est de conduire le patient vers l’autonomie affective en lui apprenant à s’accepter dans sa singularité pour retrouver une personnalité "normale" : maturité affective et émotionnelle,

sens du réel,

capacité de sublimer dans un environnement sain

d’assurer sa survie dans un contexte pathologique

÷La psychothérapie en médecine générale

s’exerce dans un cadre précis sur trois niveaux :

  Le niveau de ce que l ’on est qui évolue vers l ’interaction entre la malade et son médecin

  Le niveau de ce que l ’on sait qui permet une approche centrée sur le patient (savoir profane/savoir professionnel)

  Le niveau de ce que l ’on fait à travers l ’interpénétration

  des rôles

-des sentiments

-des réflexions

-des échanges entre acteurs

÷La psychothérapie en médecine générale

évolue alors en trois stades

1-le stade primaire de pare-excitation

  dans les situations aiguës ou dans les états d’immaturité, les névroses familiales sévères, les états de précarité

  indispensable pour la mise en jeu des capacités de résistance et le retour à l’autonomie

  relation, de dépendance au médecin de famille, correspondant au besoin de régression pour réduire un sentiment de culpabilité

  nécessite

•écoute, disponibilité, empathie,

•repérage des liens et du synchronisme entre symptômes physiques et émotions ou évènements de vie

2- le stade intermédiaire “transitionnel” de soutien

  gestion des pathologies avec prise en compte systématique et explicitée de la personnalité du sujet (“considération positive inconditionnelle”)

  occasion -d’approfondir la réflexion au cours d ’entretiens “ritualisés”

-de confirmer la permanence de la prise en compte des symptômes somatiques si nécessaire,

-d’inciter le patient à entrer dans une démarche d’autonomie

  permet au patient de découvrir la part qu’il peut prendre dans la résolution de la situation morbide à laquelle il est confronté

  le corps reste un motif de consultation privilégié mais parallèlement les consultations débouchent

sur les difficultés de la vie sentimentale, professionnelle, familiale, et

la recherche du sens de la maladie

  les entretiens restent le lieu d’expériences partagées avec vérification de la disponibilité du médecin

3- le stade d’autonomisation ou d’intégration

  prise de conscience par le patient de son unité psychosomatique

  rôle de support de projets thérapeutiques communs, discutés et acceptés par le patient

  dépend de la maturité émotionnelle du sujet et des capacité de thérapeute du médecin (congruence)

÷La psychothérapie en médecine générale

évolue donc en trois stades

  du stade immédiat de réassurance et de pare-excitation des troubles

  au stade spécifique de soutien fondé sur les liens intimes et anciens du généraliste et de son patient

  vers un stade d’autonomisation du malade et d’intégration dans un projet de santé

÷La psychothérapie en médecine générale peut être :

1-une thérapie subjective sympathisante ou conseiller et rassurer

-ce n’est pas mauvais en soi,

  mais souvent administrés massivement sans évaluation correcte des effets pour ce cas individuel ci

Donc ne jamais conseiller ou rassurer un patient avant d’avoir mis à jour le problème véritable.

  le verdict du médecin “vous n’avez rien” (d’organique) ne rassure presque jamais un névrosé. Si le médecin pose des questions, il obtiendra toujours des réponses, mais presque rien d’autre.

Il faut apprendre à écouter.

1bis-La relaxation médicale

  favorise la prise de conscience agréable du corps et l’expérience de la détente ; elle permet ainsi de diminuer les manifestations somatiques anxieuses

la sophrologie dans sa composante relaxation vise à engendrer à la fois un état de calme profond et de concentration mentale.

2-une psychothérapie de soutien

  Utilise le transfert sans l’analyser,

Intègre les éléments biomédicaux et psychosociaux

Repose donc sur la qualité de la relation médecin-malade

et se construit autour de liens souvent anciens et intimes : la compagnie d’investissement mutuel.

  s’appuie donc sur

• l’évocation pour réinsérer dans l’espace et le temps

• la réassurance, l ’empathie, l ’information qui limitent les effets de l’angoisse

• le feed-back, qui renvoie au patient une image positive de lui-même et sa possibilité de faire face

• la reformulation, qui favorise la verbalisation et la prise de conscience du trouble psychique

• la compréhension pour éviter les attitudes négatives

• l’éducation qui replace l’épisode actuel dans le contexte de vie et dans l’histoire du patient pour lui donner son sens

3-une thérapie cognitivo-comportementale

fondées sur la modification des émotions, des pensées et des comportements à l’origine des troubles

se décomposent en 4 phases :

-identification des comportements perturbés

-analyse fonctionnelle : mettre en relation des comportements avec les émotions et les pensées ; études des facteurs familiaux, des événements traumatiques actuels ou passés, des facteurs déclenchants

-techniques de changement de comportement :

•composante émotionnelle par la relation, régulation physique ;

•composante cognitive par restructuration des systèmes irrationnels

•composante comportementale par exposition graduée aux comportements-cibles

-développement de capacités d’autoguérison et d’autogestion

5-une psychothérapies d’inspiration analytique

Des entretiens ponctuels, à visée exploratoire,

puis une psychothérapie d’inspiration psychanalytique,

  de durée brève ou prolongée, se fixent pour objectif la réduction des symptômes et la meilleure adaptation à l’environnement.

  Les interprétations des thérapeutes sont fréquentes et tendent à renforcer le moi.

La cure analytique est une indication particulière

6-une thérapie systémique de couple ou familiale

La souffrance d’un sujet ou d’un “groupe” est lue à travers une pathologie de la communication.

Lors des troubles de l’adolescence les thérapies familiales produisent de nombreux effets :

-amélioration de la communication familiale

-réorganisation des mythes et des coalitions

-modification des alliances

-meilleur contrôle de la violence

-meilleure différenciation des sous-systèmes et

réinscription dans la filiation généalogique

-meilleure connaissance de la famille par elle-même

-possibilité d’autonomisation de certains membres

÷la psychothérapie en médecine générale

est limitée par le contre-transfert

Concerne l’ensemble des réactions inconscientes du médecin au malade

(sa différence-sa similitude)

Les grands domaines possibles :

  la femme ou l’homme en lui

-l’autorité et lui (la profession, le statut socio- économique...)

-sa culture et son niveau social (niveau de langage...)

-la filiation et la parenté

C’est aussi une défense du médecin

• pour se protéger de la vivacité de la rencontre,

• par besoin de contrôler l’inconnu et conserver son identité de médecin

(rôle apostolique)

L’implication émotionnelle du médecin va d’un extrême, le contre transfert classique à un autre extrême une tendresse authentique, en passant par la neutralité bienveillante, l’intérêt, ou la compassion

La relation médecin-malade idéale est celle dans laquelle le médecin donne la possibilité au malade de s’expliquer la maladie, afin d’organiser son environnement social et de l’aider, au besoin, en le “reliant” aux autres

BIBLIOGRAPHIE

Médecine générale (concepts et pratiques) CNGE 1996 Masson

La psychothérapie spécifique du médecin généraliste L.Velluet « Exercer » 2001

C-Diagnostic socio-environnemental

•Centré sur la relation malade-environnement •obtenu à partir de l’actif de la « compagnie d’investissement mutuel » du médecin de famille et de son patient •basé sur l’environnement social, l’ expérience vécue de la maladie , les styles de vie à risque et l’ itinéraire thérapeutique du malade •Malade et médecin cherchent les stratégies d’ajustement entre l’ individu et son environ-nement PERSONNALITÉ Les trois âges de la personnalité

Marcel Gauchet Essai de psychologie contemporaine Le Débat 1998

Personnalité traditionnelle • Personnalité ordonnée par l ’incorporation des normes collectives

• Dans des sociétés à initiation assurant une forte identification

• Pour des personnalités à honte et à honneur

• Générant des conflits et angoisses d ’assumer son rôle

• Monde sans inconscient

Personnalité moderne

•Personnalité ordonnée par l ’intériorisation de la norme

•Dans une société de contrat assurant une responsabilité

• Pour des personnalités à culpabilité personnelle

•Générant des conflits du devoir d ’individualisation du collectif dans l ’exercice de la citoyenneté

• Monde des névroses et des psychoses

Personnalité contemporaine • Personnalité ordonnée par la déconnexion au collectif

• Dans une société de négociation assurant mes droits

• Pour des personnalités à désengagement individuel

• Générant des troubles de l’identité,du rapport à l ’autre

(solitude anéantissante et peur des autres)

• Monde des pervers, de l ’agir pathologique de rupture avec soi

Environnement social

Antécédents contextuels

•Differenciation sociale :

caractéristiques socio-démographiques : sexe, âge, ethnie, profession, niveau socio-économique et socio-culturel

•Structures sociales de pouvoir (position hiérarchique)

•Vie sociale communautaire et réseau de soutien

émotionnel (familial, amical) matériel (social) et

informatif (personnel soignant, médias)

Expérience vécue de la maladie •Mode d ’entrée dans la maladie

•Déterminants culturels du malade :

normes et valeurs

attentes, souffrances et croyances

continuité / discontinuité par rapport

aux valeurs traditionnelles

•Représentations de la maladie :

modèles punitifs : -religieux, bio-médical,psychosomatique, de terrain

modèles persécutifs : héréditaire, de possession, du complot,écologique

modèle du fatum ou destin de l ’individu

•Styles de vie à risque

•Itinéraire thérapeutique et relation au système de soins : familial, profane, professionnel, biomédical, alternatif

Représentations de la maladie

•modèles anthropologiques étiologiques

  Exogène

La maladie a une causalité externe

L’ennemi extérieur est totalement responsable de la maladie

Agents infectieux Culture, Société Climat, Planètes

  Endogène

La maladie a une causalité interne elle vient de l’individu lui même

variante génétique : la maladie héritage

variante psychologique : liberté et culpabilité

•modèles explicatifs

-punitifs

¬ontologique, exogène

a-modèle religieux : maladie = transgression d’une norme sociale, d’un interdit religieux ; la maladie appartient à la fois à un système de sanction et en même temps à un système de réparation des fautes (salus = santé)

b-modèle bio-médical : maladie = transgression de lois médicales

¬ fonctionnel, endogène

a-modèle psychosomatique  : maladie = trouble de la personnalité avec incapacité de l’individu à répondre correctement à l’injonction de perfection de la société

b-modèle de terrain : maladie = terrain pathogène le malade est responsable de sa guérison (le salut est dans la nature)

-persécutifs

a- modèle de la possession  : la maladie est provoquée par un autre individu

b- modèle du complot  : le malade est la victime d’un milieu pathogène en soi)

c- modèle héréditaire  : Le malade est victime de l’aïeul

d- modèle écologique  : le malade est victime du mode de vie moderne

Stratégies d ’ajustement

•Evaluation des médiateurs entre le malade et sa situation morbide

  Le stress ressentiou retentissement émotionnel du stress ; d ’autant plus protecteur que plus faible

  Le contrôle perçu ou croyance dans le fait que l ’issue d ’une situation dépend de soi ou de facteurs externes ; protecteur en réduisant la détresse émotionnelle

  Le soutien social perçu ou évaluation par le malade des ressources (émotionnelles, matérielles, informatives) que le réseau social procure ; accroît le bien-être du malade

•Stratégie d ’interprétation de la maladie :

  exculpation : disculpation, déni ou refus de la maladie,

rationalisation du comportement déviant, victimisation

-construction de l ’ identité : présentation valorisante de soi

structuration symbolique des liens sociaux de la maladie

organisation des rapports du patient à son environnement

=> Correspond au modèle thérapeutique dit “additif/soustractif” (Laplantine)

Le soignant cherche à corriger un dysfonctionnement

Additif : pour restituer la santé en resorbant le mal-maladie (greffe d’organes, vasoconstricteurs, vitamines...)

Soustractif : pour exterioriser le mal-maladie (diuretiques,laxatifs, émétiques, chirurgie...)

•Stratégies actives centrées sur le problème :

  active pour contrôler la situation par recherche d ’information et adhésion au traitement, participation aux soins ;

  adaptative sur le long terme mais parfois coûteuse émotionnellement si la maladie est incontrôlable et durable

=> correspond au modèle thérapeutique dit adorcistique (laplantine)

Le soignant est l’assistant du malade

Projet de santé Projet thérapeutique Education thérapeutique

Maladies chroniques Facteurs de risque

•Stratégies passives émotionnelles :

  passive, pour modifier la tension émotionnelle

  faite d ’impuissance-désespoir, évitement cognitif, répression des affects, hostilité, auto-accusation, régression infantile, pensée magique...

  s ’accompagne de comportements à risque (non perception des symptômes, délai à consulter, addiction)

  salutogène à court terme ou en situation incontrôlable

=> correspond au modèle anthropologique thérapeutique exorcistique(Laplantine)

Le soignant est un combattant engageant une véritable guerre contre la maladie

Modèle dominant du thérapeute moderne : il n’y a pas de fumée sans feu !

•Stratégies de régulation du soutien social - correspond aux efforts pour obtenir de l’aide d ’autrui

- de type soutien informatif, matériel, émotionnel ou soutien d ’estime,

- modifiable pour réduire les stratégies nocives

=> correspond au modèle anthropologique thérapeutique “sédatif/excitatif”

Sédatif : l’entourage (et le soignant) cherche à apaiser, à ralentir, à calmer...(tranquilisants ,relaxation, yoga, anti-hypertenseurs...) Excitatif : l’entourage (et le soignant) vise à stimuler la personnalité (encouragements, anti-dépresseurs, remontants...)

•Aide éducative personnalisée des malades
  Développer des stratégies de contrôle fonctionnelle : stratégie centrée sur le problème, recherche de soutien social, expression des émotions

  Réduire les stratégies dysfonctionnelles : impuissance-désespoir, évitement, distraction cognitivo-émotionnelle

  Individualiser les interventions après évaluation de la personnalité et des stratégies de chaque patient

BIBLIOGRAPHIE

Anthropologie de la maladie F. Laplantine 1992 Payot

Personnalité et maladies M. Bruchon-Schweitzer & B. Quintard 2001 Dunod

Médecine générale (concepts et pratiques) CNGE 1996 Masson