Tout phénomène pathologique acquiert une triple dimension :
-de perturbation physiologique bio-médicale
-de remaniement de la personnalité psychologique
-de remise en question du rôle et du statut social
La prise en charge globale devra donc :
Évaluer les répercussions sur le soma et/ou le psychisme, en rechercher les implications sociales
Définir les objectifs prioritaires en tenant compte
-du rapport bénéfice / risque
-du rapport coût / efficacité
-de l’environnement professionnel et du milieu de vie,
-des priorités du patient et de celles de la médecine
-des croyances, attitudes et valeurs éthiques
Apprécier les relations entre les différentes affections
ACTION EN URGENCE
1- Urgence bio-médicale : éviter la mise en cause du pronostic vital
être disponible
analyser la variété des motifs de recours aux soins
estimer le pronostic (selon son experience)
¬évaluer les critères de morbidité/mortalité
¬apprécier la valeur prédictive des examens
¬peser les contraintes structurelles : qu’est-ce que je (ne) peut (pas) éviter, ou veut obtenir ?
estimer le rapport bénéfice/risque & coût/efficacité
évaluer le retentissement des examens, traitements
gérer l’incertitude et expliquer un diagnostic probabiliste
entreprendre un traitement symptomatique immédiat avant surveillance
2- Urgence psychologique : apaiser la souffrance psychique aiguë
évaluer la fonction qu’occupe la souffrance
¬fonction d’ expressivité de la personnalité du malade
¬fonction de substitution à des émotions agressives
¬fonction de défense par rapport aux conflits
entreprendre une action de pare-excitation
dans les situations aiguës ou dans les états d’immaturité, les névroses familiales sévères, les états de précarit
indispensable pour la mise en jeu des capacités de résistance et le retour à l’autonomie
relation, de dépendance au médecin de famille, correspondant au besoin de
régression pour réduire un sentiment de culpabilité
par :
¬l’évocation pour réinsérer dans l’espace et le temps,
¬la réassurance, l’empathie, l’information qui limite les effets de l’angoisse
¬le feed-back, qui renvoie au patient une image positive de lui-même et sa
possibilité de faire face
¬la reformulation, qui favorise la verbalisation et relativise l’évènement
nécessite écoute, disponibilité, empathie, repérage des liens et du synchronisme entre symptômes physiques et émotions ou évènements de vie
3- Urgence socio-environnementale :protéger du stress aigu, réduire la précarité sociale de cette situation aiguë, protéger l’entourage
évaluer les médiateurs entre le malade et sa situation morbide
¬le retentissement émotionnel du stress ;
¬la capacité d’auto-contrôle de la situation par le malade
¬les ressources émotionnelles, matérielles, informatives que le
réseau social peut procurer
repérer les stratégies centrées sur l’émotion (passives) bénéfiques à court terme lors d’évenement incontrôlables
¬ impuissance, désespoir, dénégation de la maladie
¬évitement cognitif et comportemental , conduite régressive et infantile
¬répression des affects, hostilité, auto-accusation
¬distraction cognitivo-émotionnelle, pensée magique, religiosité
¬s ’accompagne de comportements à risque (non perception des symptômes, délai à consulter, addiction)
développer des stratégies bénéfiques de contrôle : action centrée sur le problème (adhésion aux soins, information sur la maladie) recherche de soutien social et réduction de la détresse émotionnelle
ACTION DIFEREE A MOYEN TERME
1- Différé bio-médical : diminuer la prévalence de la maladie,comprendre sa maladie et ses soins, gérer l’observance de son traitement, prévenir les complications et les rechutes
évaluer la situation à partir de signes précis recueillis parfois à l’aide de protocoles, et accomplir une recherche complémentaire guidée par l’arbre décisionnel
planifier le projet de soins
¬évaluer sa décision sur l’histoire et l’évolution de la maladie
¬comprendre les représentations du patient
¬adopter une attitude critique par rapport aux possibilités d’intervention offertes
¬demander le soutien actif d’un réseau associatif
choisir une stratégie adaptée,
¬programmer une action de surveillance
•prescrire des examens complémentaires : poser leur indications,utilité, qualité,valeur prédictive,coût...
•décider d’un rendez-vous de suivi (comprendre dans son déroulement)
suivi du diagnostic (ex complémentaires)
suivi de l’évolution clinique
suivi des décisions prises
¬choisir une orientation dans la filière de soins
•autre soin primaire •soin secondaire spécialisé •hospitalisation •soin tertiaire
¬différer par mise en attente d’un cas ouvert
expliquer et négocier la prescription et preciser les objectifs intermédiaires : arrêt, modification ou changement du traitement
organiser la continuité des soins à domicile
•préparer l’hospitalisation et le retour à domicile
•accompagner le patient lors d’évènements douloureux
2- Différé psychologique : action spécifique de soutien fondé sur les liens intimes et anciens du généraliste et de son patient,
établir la compagnie d’investissement mutuel
entreprendre une action de soutien
¬gestion des pathologies avec prise en compte systématique et explicitée de la personnalité du sujet (“considération positive inconditionnelle”)
¬occasion d’approfondir la réflexion au cours d‘entretiens “ritualisés” permettant d’objectiver la réalité du dialogue, de confirmer la permanence de la prise en compte des symptômes somatiques si nécessaire,d’inciter le patient à entrer dans une démarche d’autonomie
¬permet au patient de découvrir la part qu’il peut prendre dans la résolution de la situation morbide à laquelle il est confronté
¬lieu d’expériences partagées avec vérification de la disponibilité du médecin : le corps reste un motif de consultation privilégié mais parallèlement les consultations débouchent sur les difficultés de la vie sentimentale, professionnelle, familiale
¬recherche du sens de la maladie
psychothérapie de soutien qui
¬ utilise le transfert sans l’analyser,
¬repose donc sur la qualité de la relation médecin-malade
¬se construit autour de l’empathie et la confiance, liens souvent anciens et intimes : c’est la compagnie d’investissement mutuel
¬intègre les éléments biomédicaux et psychosociaux et
s’appuyer sur :
¬la réassurance qui limite les effets de l’angoisse
¬le feed-back, qui renvoie au patient une image positive de lui-même
¬la reformulation, qui favorise la verbalisation et la prise de conscience du trouble psychique
¬la compréhension pour éviter les attitudes négatives
¬l’éducation qui replace l’épisode actuel dans le contexte de vie et dans l’histoire du patient pour lui donner son sens
3- Action différée socio-culturelle : construire une aide éducative personnalisée
determiner les stratégies d ’interprétation de la maladie :
¬exculpation :
-disculpation, évitement
-déni ou refus de la maladie,
-rationalisation du comportement déviant
-victimisation
¬construction de l ’ identité :
-présentation valorisante de soi
-structuration symbolique des liens sociaux de la maladie
-organisation des rapports du patient à son environnement
rechercher la stratégie d’ajustement entre l’individu et son environnement
évaluer les ressources de soutien émotionnel (familial, amical) matériel (social) et informatif (personnel soignant, médias) que le réseau social procure pour accroître le bien-être du malade
¬ correspond aux efforts pour obtenir de l’aide d ’autrui
¬modifiable pour réduire les stratégies nocives
•sédatif : l’entourage (et le soignant) cherche à apaiser, à ralentir, à calmer(tranquilisants ,relaxation, yoga, anti-hypertenseurs...)
•excitatif : l’entourage (et le soignant) vise à stimuler la personnalité (encouragements, anti-dépresseurs,
ACTION AU LONG TERME
1- Long terme bio-médical -aider les gens à conserver un “capital ” santé , réduire l’incidence par le dépistage et la recherche des facteurs pré-disposants, réduire les comportements à risque, prévenir les séquelles et assurer la réadaptation
accepter l ’incertitude et la complexité du processus décisionnel basé sur la prévalence et l ’incidence des maladies dans la communauté
assumer la coordination des soins
•déterminer, négocier le mode de recours au spécialiste
(connaître son champ de compétence)
demande d’avis technique
-demande d’avis spécialisé
-mise en route de soins secondaires
-transfert de confiance
lettre,téléphone
exposer la problématique
question claire au correspondant
-partage et délégation des soins : suite du recours
-recours direct du patient occultant les traitements en cours
-risques de rupture du lien et caractere anxiogène du recours
•effectuer les démarches administratives requises
-prescriptions, plans de soins infirmiers ou bilan kiné, certificats, demandes Cotorep, grille AGIRR...
-dossier écrit, lettre, articles...
-réseau informatique interactif
•coordonner(hierarchiser et surveiller) les actions des
intervenants médicaux,non médicaux,familiaux...
-dans le temps et dans l’espace
-dans le respect des contraintes économiques
des impératifs de santé publique
-transmettre les informations au médecin de garde
-organiser le répartition des rôles,établir une relation négociée
•optimiser le receuil de l’information pour faciliter la transmission au sein de l’équipe soignante et mettre à jour le réseau des correspondants
•optimiser la cohérence des soins :
¬faciliter son rôle de référent pour le patient
¬assurer la prévention des états morbides
¬établir un dépistage individuel orienté
¬assurer son rôle de conseil en gestion de la santé
¬centraliser l’information
•gérer de manière prévisionnelle les problèmes de santé
¬négocier un contrat thérapeutique avec le patient
¬responsabiliser et faire participer le malade pour •gèrer la dimension sociale de la maladie •contrôler au maximum la maladie •rechercher une bonne réinsertion
2- long terme psychologique : conduire le patient vers l’autonomie affective
étudier le “remède-médecin”
apprécier sa fonction apostolique (quelle est l’ambiance de la décision ?)
-tuteur autoritaire
-mentor-expert
-savant
-parent protecteur
-avocat de la vérité
approfondir la réflexion au cours d ’entretiens “ritualisés” afin de
¬permettre au patient de découvrir la part qu’il peut prendre dans la résolution de la situation morbide à laquelle il est confronté
¬inciter le patient à entrer dans une démarche d’autonomie
-prise de conscience par le patient de son unité psychosomatique
maturité affective et émotionnelle,
sens du réel,
présentation valorisante de soi
capacité de sublimer dans un environnement sain
d’assurer sa survie dans un contexte pathologique
¬offrir un support aux projets thérapeutiques communs, discutés et acceptés par le patient
dépend de la maturité émotionnelle du sujet et des capacité de thérapeute du médecin (congruence)
l’implication émotionnelle du médecin va donc :
-d’un extrême, le contre transfert classique à
-un autre extrême une tendresse authentique,
en passant par la neutralité bienveillante,(l’intérêt, ou la compassion) qui seule permet l ’autonomie du patient
3- Long terme socio-educatif : permettre à l’individu de s’ inserer dans la société et de s’adapter à son environnement socio-culturel pour améliorer son bien-être
aider à la construction de l ’ identité :
¬structuration symbolique des liens sociaux de la maladie
¬organisation des rapports du patient à son environnement
basé sur l’environnement social, l’ expérience vécue de la maladie, les styles de vie à risque et l’ itinéraire thérapeutique du malade
chercher les stratégies d’ajustement entre l’ individu et son environnement
centrées sur le problème (actives) fonctionnelles (permet de s’ adapter) ¬recherche d’information ¬adhésion thérapeutique ¬participation aux soins
Le soignant est l’assistant du malade
développer des stratégies de contrôle profitable : soutient informatif, expression des émotions, recherche de soutien social
réduire les stratégies préjudiciable : impuissance-désespoir, évitement,repression des affects, rationalisation de comportement excessif de sûreté de soi...
rester efficient dans la détermination des priorités des allocations en soins de santé, en guidant le patient à travers la complexité du système de soins (défenseur du malade).
-élaborer un raisonnement éthique
¬identifier le ou les problèmes éthiques posés par ce cas et
en reconnaître l’enjeu :
identifier les principes, devoirs ou obligations en cause
-reconnaître et définir les problématiques et les articuler
-préciser les conflits de valeurs, les dilemmes moraux
¬entreprendre une démarche structurée de délibération éthique
-respecter le malade et rechercher le bon : principe de bienfaisance et de non-malfaisance
•raison prudentielle :
-étude de la chaîne causale,
-de l’intention,
-du double effet des conséquences,
-de la proportionnalité ;
•respect de la nature,
•recherche du plus grand bonheur pour le plus grand nombre ;
•échelle de qualité de vie
tenir compte de la société et du juste : principe de justice et d’autonomie
•connaître la norme
•évaluer l’application de cette norme au cas présent
•respecter la dignité et la liberté du malade
•apprécier ses capacités
affectives : troubles de la personnalité
volitives : consentement libre au traitement et cognitives : consentement éclairé
négocier les conflits entre le droit à être soigné et le devoir à ne pas nuire à sa santé.
¬exposer les arguments qui motivent le choix d’actions possibles
¬obtenir le consentement des personnes que touche la décision du clinicien : le patient, sa famille, l’équipe de soins, les institutions sociales...en
-justifiant alors rationnellement le choix retenu
(priorité aux éléments intellectuels de solution à
un problème pratique plutôt qu’aux émotions et
raisonnements spontanés)
-exposant au nom de quoi une action est jugée
plus acceptable qu’une autre dans les
circonstances décrites (raisonnement des fins
aux moyens)
donnant sens à l’action basé sur le souci de soi (la vie bonne : action), le souci de chacun (vivre bien : sollicitude) et le souci d’autrui (vivre bien avec/pour les autres :sens de la justice,équité,institution juste)
constater la diversité de la réponse de soins
¬éducation pour la santé
¬dépistage individuel organisé (DIO)
¬prescription médicamenteuse
¬aide sociale
¬soins palliatifs
se situer à l’interface entre
-l’institution médicale et le cadre de vie des patients,
-le champ biomédical et le champ socio - environnemental,
les savoirs constitués et les contraintes de la réalité
Apprécier l’amélioration escomptée de la vie du patient